Самый большой страх любой женщины – не иметь возможности нормально выносить и родить здорового малыша. К счастью, современная медицина позволяет вести беременность и роды даже в тяжелых случаях, при которых еще 50 лет назад было категорически запрещено иметь детей.
Это значит, что сегодня наличие серьезного диагноза, например, такого как сахарный диабет, не является противопоказанием для того чтобы стать мамой. Но нужно помнить, что ведение беременности и родов у женщин-диабетиков проводится под особым контролем и по определенным правилам. Как раз об этом мы сегодня и поговорим…
Как подготовиться к беременности при сахарном диабете?
Врачи советуют начать подготовку к беременности примерно за год до первых попыток зачатия ребенка. Самый минимальный срок – полгода. Спонтанная беременность для женщин с сахарным диабетом – точно неверное решение, потому что высокий уровень глюкозы в крови отражается не только на состоянии будущей мамы, но и на здоровье плода.
Если у беременной будут частые случаи гипогликемии (пониженный уровень сахара в крови) или гипергликемии на сроке до 8 недель, то повышается риск замирания плода или выкидыша. Чтобы этого не допустить, врачи должны еще за 3-4 месяца до зачатия добиться стойкой компенсации диабета и только тогда давать разрешение на планирование.
Под стойкой компенсацией подразумевается, что уровень сахара в крови женщины будет следующим:
- Натощак (после ночного сна) – 3,5-5,5 ммоль/л.
- До употребления пищи (при условии, что последняя трапеза была 2,5-3 часа назад) – 4-5,5 ммоль/л.
- После еды (когда прошло около 2-х часов) – не более 7,4-8 ммоль/л.
Именно к этим показателям нормогликемии и нужно стремиться. Как только они будут достигнуты и продержатся на указанном уровне хотя бы пару месяцев, врач сможет обсудить вопрос о планировании зачатия.
Однако помните, что помимо обследований у гинеколога и эндокринолога женщине придется пройти еще ряд консультаций у других специалистов. Например, рекомендуется посетить офтальмолога, чтобы проверить, не развилась ли диабетическая ретинопатия – осложнение сахарного диабета, заключающееся в поражении сетчатой оболочки глазного яблока.
Кроме окулиста, нелишней будет консультация и у нефролога, так как на почки во время беременности ложится огромная нагрузка, и необходимо убедиться, что до планирования они функционируют без проблем.
Что касается других обследований и анализов, то они будут назначаться в индивидуальном порядке в зависимости от общего состояния здоровья женщины и анамнеза прошлых заболеваний (наличия хронических болезней). Если есть какие-то проблемы со здоровьем, то их нужно решить еще до попыток зачатия.
Введение
В России, по данным Минздрава РФ, в настоящее время наибольшее влияние на перинатальную смертность и неонатальную заболеваемость имеют такие осложнения беременности, как преэклампсия (ПЭ), сахарный диабет, кровотечение, инфекционные заболевания матери [5].
Программированные роды представляют собой своевременное родоразрешение в дневное время при условии биологической готовности организма беременной к родам с обязательным мониторинговым контролем состояния плода и сократительной деятельности матки [4].
ПЭ – артериальная гипертензия со значительной протеинурией, установленная после 20 недель беременности. За последние 10 лет частота ПЭ в России выросла в 2 раза [1].
ПЭ относится к числу особо серьезных гипертензивных нарушений в связи с ее воздействием на состояние матери, плода и новорожденного. Она служит одним из основных факторов материнской и перинатальной смертности, заболеваемости во всем мире. Тем не менее патогенез ПЭ еще не до конца изучен, его связывают с нарушениями процессов плацентации на ранних сроках беременности, за которыми следуют общие воспалительные процессы и прогрессирующая эндотелиальная дисфункция [2].
В настоящее время увеличилась частота экстрагенитальных заболеваний беременных после ЭКО, с наследственной тромбофилией в сочетании с ПЭ, с постоянным приемом низкомолекулярных гепаринов.
Гестационный сахарный диабет (ГСД) – осложнение беременности, которое характеризуется гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» СД [3]. Частота ГСД во всем мире неуклонно растет. Распространенность ГСД в общей популяции разных стран составляет от 1 до 14%, в среднем – 7% [9]. После изменения критериев ГСД частота встречаемости этой нозологии значительно выросла в РФ до 15% [9].
Актуальным остается вопрос перинатальной безопасности у беременных пациенток с ГСД и ПЭ: новорожденные находятся в группе риска по родовому травматизму, неонатальной гипогликемии, гипербилирубинемии, внутриутробной гипоксии, антенатальной гибели плода и другим грозным перинатальным осложнениям [1]. Вопрос бережного родоразрешения пациенток с ГСД и ПЭ крайне актуален как альтернатива оперативному родоразрешению.
Целью данного исследования стало изучение результатов и исходов программированных родов у пациенток с ПЭ, ГСД и высокой степенью перинатального риска.
Методы
На базе ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова в филиале «Родильный дом № 25», который специализируется на ведении пациенток с ГСД, проанализировано 120 историй родов пациенток с ГСД и 40 историй родов пациенток с ГСД в сочетании с ПЭ, одновременно принадлежащих к группе высокого перинатального риска.
Средний возраст пациенток в исследуемых группах составил 36±4,6 года. В группу входили как первородящие (65%), так и повторнородящие (35%) пациентки с одноплодной беременностью и головным предлежанием плода (табл. 1).
В исследование вошли только беременные с доношенным сроком гестации и высоким перинатальным риском (по модифицированной шкале перинатального риска В.Е. Радзинского). Особо стоит отметить, что именно в этой категории пациенток внимательно относятся к приросту интранатальных факторов риска, в случае их прироста (30% и более по сравнению с исходной суммой факторов перинатального риска) обсуждается пересмотр тактики родов в пользу оперативного родоразрешения.
Срок гестации в рамках 38–41 недели для программированных родов также варьировался с учетом индивидуальных особенностей пациенток, тяжести осложнений беременности. Показанием к программированным родам служили рекомендации эндокринологов (нестабильность цифр гликемии, необходимость применения инсулина и т.д. у пациенток с ГСД), нестабильность цифр артериального давления на фоне комплексной терапии ПЭ, степень протеинурии, некоторые ультразвуковые факторы (изменение кровотока в системе мать–плацента–плод, подозрение на диабетическую фетопатию и многоводие [7]).
Методом индукции родовой деятельности служила амниотомия. Способ подготовки шейки матки к родам выбирался индивидуально (табл. 2).
Амниотомия проводилась при оценке шейки матки по шкале Бишопа 6 баллов и более с учетом результатов исследований R. Garcia-Simon et al. о нецелесообразности проведения амнитомии при оценке шейки матки ниже 6 баллов [6].
Результаты исследования
В результате 160 программированных родов в 2015–2016 гг. на базе ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, филиал «Родильный дом № 25», рождены 160 живых доношенных детей, интранатальных потерь зафиксировано не было.
Из 160 родов 29 закончились оперативным путем: 25 (15,6%) – путем операции кесарева сечения и 4 (2,5%) – путем вакуум-экстракции аппаратом Kiwi. Таким образом, процент оперативного родоразрешения в исследуемой группе составил 18,1%.
Показанием к кесареву сечению стали следующие акушерские диагнозы: острая гипоксия плода в 6 случаях из 25 (24%), слабость родовой деятельности в 12 наблюдениях (50%) стала поводом для пересмотра тактики родоразрешения. В 6 (24%) родах принято решение об оперативном родоразрешении из-за отсутствия эффекта от родоактивации (окситоцин и амниотомия), 1 (2%) роды закончились оперативным путем в связи с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.
Для минимизации родового травматизма, связанного с быстрыми родами, большинство пациенток были обезболены путем эпидуральной анестезии: 72,5% – в группе с ГСД и 85% – в группе ГСД с ПЭ, что связано с гипотензивным действием ЭА.
Доля детей с массой при рождении более 4000 г составила 16%. При этом такое грозное осложнение, как дистоция плечиков, случилось в одном наблюдении, ребенок родился с оценкой по шкале Апгар 7–8 баллов, находился в детском отделении. С диагнозом «диабетическая фетопатия», установленным на основании макросомии и цифр гликемии, были рождены 3 (1,9%) детей.
Для оценки перинатальных исходов проанализирована оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах после рождения. Лишь в 6 наблюдениях из 160 (3,8%) оценка на 1-й минуте была ниже или равна 7. Шестерым (3,8%) детям потребовалось лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, 2 из них были из группы пациенток с ПЭ в сочетании с ГСД и родились с диагнозом «гипотрофия», он же изначально и был поводом для индукции родов, 5 из шестерых детей после родов продолжили лечение на втором этапе выхаживания.
Показатель родового травматизма составил 3,1 % (5 из 160 новорожденных).
Средний объем кровопотери был 340±24 и 380±32 мл в группе ГСД и ГСД и ПЭ соответственно. Ранний послеродовый период осложнился гипотоническим кровотечением в 10 (8,3%) наблюдениях в первой группе и в 3 (7,5%) – во второй.
Продолжительность первых родов составила в среднем 9 часов 10 минут±32 минуты, повторных родов – 5 часов 40 минут±17 минут.
В группе ГСД средний койко-день составил 11,3 дня, в группе ГСД в сочетании с ПЭ – 12,2 дня, при этом койко-день после родов – 3,5 и 4,1 в первой и второй группах соответственно.
Обсуждение
Анализируя основные результаты исследования, следует обратить внимание, во-первых, на отсутствие перинатальных потерь в исследуемой группе, во-вторых, – на частоту оперативного родоразрешения. Напомним, что процент кесарева сечения в исследуемой группе составил 15,6%, что следует признать вполне удовлетворительным результатом с учетом средней частоты оперативного родоразрешения в стационаре и в Москве (по данным за 2017 г.) – 22 и 25,3% соответственно [2].
Оценка ключевых неонатальных показателей свидетельствует о преимуществах стратегии управляемого родоразрешения в исследуемых группах. Доля детей с массой при рождении более 4000 г составила 16%. Для сравнения: доля детей с макросомией у контингента пациенток с ГСД по результатам IADPSG (Международная ассоциация по изучению сахарного диабета у беременных) в Европе составила от 17,4 до 25% [8]. С диагнозом «диабетическая фетопатия», установленным на основании макросомии и цифр гликемии, были рождены всего 3 (1,9%) детей, оценка по Апгар на 1-й минуте была ниже или равна 7 лишь у 6 (3,8%) новорожденных, всего в 6 (3,8%) наблюдениях потребовалось лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Полученные результаты не только сопоставимы с данными, полученными ранее в масштабном международном исследовании [10], но и в отдельных случаях превосходят его. Например, доля новорожденных, нуждавшихся в лечении в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, согласно данным исследования HAPO, составила 8%.
Сравнивая осложнения, связанные с проведением программированных родов, следует отметить долю быстрых родов, в исследовании их было 7 (4,4%), стремительных родов не было. Напомним, что продолжительность первых родов составила 9 часов 10±32 минуты, повторных – 5 часов 40±17, что чуть меньше продолжительности родов по данным Национального руководства [1], это связано с тем, что у беременных была «зрелая» шейка матки и использовалась индукция родов (амниотомия). Для минимизации родового травматизма, связанного с быстрыми родами, большинство пациенток были обезболены путем эпидуральной анестезии: 72,5% – в группе с ГСД и 85% – в группе ГСД с ПЭ, что связано с гипотензивным действием ЭА. В результате показатель травматизма новорожденных в исследуемых группах составил 3,1%, что меньше аналогичного показателя по стационару в целом – 4,6% (по данным за 2021 г.).
Сравнительный анализ показателей пребывания в стационаре после родов не выявил значимых различий как между исследуемыми группами (3,5±0,4 дня в первой группе и 4,1±0,4 дня во второй; р=0,29), так и в сравнении со средним показателем по стационару – 3,8±0,3 дня (по данным за 2021 г.), что, по нашему мнению, с учетом значительной роли выбранных нозологий в структуре послеродовых осложнений несомненно можно связать с проведением программированных родов.
Анализируя осложнения в послеродовом периоде, стоит остановиться на объеме кровопотери, который в среднем составил 340±24 мл, и на частоте (8,5%) послеродовых гипотонических кровотечений, во второй группе средний объем кровопотери составил 380±32 мл, распространенность гипотонического кровотечения – 8,8%, что не противоречит статистике послеродовых кровотечений в группе пациенток с ПЭ в разных странах [8, 11]. Частота гипотонических кровотечений в нашем стационаре в 2021 г. составила 1,4%. Получив в результате исследования значительный процент гипотонических кровотечений в послеродовом периоде в обеих группах надо отметить, что максимальная кровопотеря составила 850 мл (1,2% от массы тела) и ни в одном из наблюдений не проводили ни баллонную тампонаду, ни хирургический гемостаз. Такая значительная разница в частоте гипотонических кровотечений требует анализа, а врачам, принимающим решение о проведении программированных родов, – более тщательной профилактики этого грозного осложнения.
Заключение
Наш опыт показывает, что в результате программированных родов у пациенток с высоким перинатальным риском и ГСД и в группе высокого риска – сочетании ГСД и ПЭ, зафиксированы удовлетворительные перинатальные исходы, частота родового травматизма снизилась в 1,5 раза. Метод программированных родов позволяет снижать риск акушерских осложнений в родах, а также существенно снижать процент оперативного родоразрешения.
Плюсы программированных родов:
- психологическая подготовленность матери к предстоящим родам;
- роды осуществляются в дневное время, что более удобно и для самой роженицы, и для медперсонала;
- возможность установить тщательное наблюдение за каждым этапом родов;
- сокращается длительность родов.
Недостатки: высокий процент гипотонических кровотечений после родов.
Весь процесс подготовки к программированным родам и само родоразрешение находятся под контролем руководителей отделений стационара.
Таким образом, если программированные роды проводятся по строгим показаниям со стороны матери или плода, данный способ родоразрешения более безопасен, чем спонтанные роды, а зачастую даже становится альтернативой кесареву сечению, снижая частоту его по сравнению с популяционной на 7–8%.
Наступление беременности при сахарном диабете: нюансы и особенности
Первое, что должна сделать женщина-диабетик после положительного теста на беременность, как можно быстрее сообщить об этом событии своему лечащему врачу. С постановкой на учет по беременности тоже лучше не медлить, потому что первый триместр очень важен для контроля состояния плода.
Если до зачатия будущая мама регулировала уровень глюкозы в крови с помощью специальной диеты и сахароснижающих препаратов, то после наступления беременности ей придется перейти на введение инсулина. Дозировку гормона назначает врач в зависимости от результатов анализа крови и течения заболевания.
Медики придерживаются мнения, что медикаменты для понижения уровня сахара могут нанести вред плоду, поэтому инсулин в данном случае предпочтительнее. Что касается диеты, то ее в любом случае придется соблюдать, так как это дополнительная мера для контроля диабета, но не основная (во время вынашивания малыша так уж точно).
Следует отметить, что некоторые беременные ощущают некое облегчение своего состояния после того, как внутри них зародилась новая жизнь. Это толкает их на мысли, что теперь можно снизить долю вкалываемого инсулина, так как даже уменьшенного количества должно хватить.
Запомните: вносить изменения в гормонотерапию имеет право только врач! Любое самоуправство грозит реальным осложнением течения беременности и возможным развитием патологий у ребенка.
Облегчение состояния в данном случае можно объяснить природными процессами: как только в крови женщины повышается уровень глюкозы, который не понижается с помощью инсулина, на помощь приходит поджелудочная железа плода.
Она начинает вырабатывать инсулин, чтобы ускорить процесс нормализации глюкозы. Простыми словами, еще неродившийся малыш уже помогает своей маме улучшить состояние. Не зная этого, женщина воспринимает подобную ситуацию как облегчение течения диабета и раздумывает над уменьшением дозировки гормона.
Однако поджелудочная железа малыша еще очень слаба, чтобы без негативных последствий выполнять компенсаторскую функцию. В результате замедляются процессы развития плода, поражаются кровеносные сосуды, нередко возникают патологии внутренних органов и гипоксия. Этого ни в коем случае нельзя допускать!
Инсулин во время беременности: необходим, но — безопасен?
Вопрос, какие лекарства можно, а какие нельзя принимать беременной женщине, очень важный. И задан он должен быть еще на этапе планирования беременности. Перед отменой контрацепции ваш врач, по возможности, заменит небезопасные препараты на те, что не повредят вашему малышу.
В инструкции по применению любого лекарства указано, можно ли его применять во время беременности. Чтобы препарат мог считаться безопасным, его долго и поэтапно исследуют: сначала на животных, находящихся в «интересном» положении, потом оценивают воздействие на тех беременных женщин, которые принимали лекарство случайно и, в результате, приходят к выводу о возможности его использования в этот ответственный период.
Инсулин относится к веществам, которые не проникают через плаценту. Тем не менее, его воздействие на растущий организм должно быть изучено, а безопасность — доказана!
Напомню, что в настоящее время используют человеческий генно-инженерный инсулин и аналоги человеческого инсулина. Аналоги инсулина имеют более предсказуемое действие, они удобнее в использовании, реже вызывают гипогликемию и чаще применяются в современной жизни. Но безопасны ли они во время беременности?
Болюсный инсулин
Безопасность инсулинов ультракороткого действия лизпро (Хумалог) и аспарт (Новорапид) уже доказана. FDA (Федеральное управление по вопросам качества продовольствия и медикаментов США) относит их, также как и растворимые человеческие инсулины, к лекарственным препаратам категории B. Это означает, что они не увеличивают риск неблагоприятного воздействия на будущего ребенка. А вот исследований относительно безопасности инсулина глулизин (Апидра) пока недостаточно, поэтому он не должен использоваться во время беременности и при ее планировании.
Базальный инсулин
Из аналогов инсулина длительного действия наиболее изучен инсулин детемир (Левемир). По мнению FDA, он, наравне с человеческим инсулином изофан, может использоваться планирующими беременность и беременными женщинами без риска для будущего малыша.
Безопасность инсулина гларгин (Лантус) в настоящее время не вполне доказана. Но поскольку этот инсулин используется часто, все больше беременностей наступает именно на нем, и накоплен большой опыт его использования без последствий для малыша. Согласно рекомендациям NICE (Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании), инсулин гларгин также может применяться во время беременности, если с его помощью был достигнут хороший контроль диабета до ее наступления. А с 2021 года использование инсулина Лантус во время беременности официально разрешено в России.
Серьезных исследований безопасности инсулина гларгин 300ЕД/мл (Туджео) и инсулина деглудек (Тресиба) с участием беременных женщин пока не проводилось, поэтому в настоящий момент применять их во время беременности не рекомендуется.
Что делать, если вы используете неразрешенный инсулин, а беременность уже наступила?
Во-первых, не пугаться и не делать резких движений! Молниеносного неблагоприятного воздействия на малыша не ожидается. Куда опаснее будет, если вы сию же секунду выбросите весь имеющийся запас инсулина или не будете делать инъекции вовсе. У вас есть время вдохнуть, выдохнуть и перейти к следующему пункту.
Во-вторых, расскажите об наступлении беременности своему врачу. Вместе вы решите, как действовать: сменить ли инсулин и на какой именно с учетом срока беременности и компенсации диабета. А заодно обсудите дозы инсулина и другие волнующие вопросы. Так что захватите на прием дневник питания хотя бы за три дня.
Ведение беременности при сахарном диабете
После постановки на учет акушер-гинеколог назначит будущей маме не только стандартные для всех обследования, но и специальные. Это позволит сделать прогнозы на счет возможных рисков и безопасности вынашивания плода.
Необходимо помнить, что при повышении уровня сахара в крови беременной, увеличивается поступление глюкозы и к плоду. Это способствует увеличению риска развития врожденных пороков и избыточного веса у малыша. Частая гипергликемия или гипогликемия могут даже привести к гибели плода. Вот почему так важен постоянный контроль заболевания!
Начиная со второго триместра, женщина будет посещать гинеколога 2 раза в месяц. Периодичность визитов к эндокринологу зависит от состояния будущей мамы и степени компенсации диабета. Во второй половине беременности консультации у эндокринолога назначаются, как правило, каждую неделю.
Обычно в 16-18 недель беременной назначают дополнительное УЗИ-обследование, а в 22-24 недели следует плановая госпитализация для более детального изучения состояния мамы и плода, а также коррекции инсулинотерапии.
Врачи оценят динамику прибавки веса у малыша и составят свой прогноз на счет развития у него избыточной массы тела. Это важно при принятии решения о способе родовспоможения. Если плод будет очень крупный, врачи могут настаивать на плановом кесаревом сечении.
Стоит также учитывать, что при беременности, осложненной сахарным диабетом с частыми случаями гипергликемии, у плода нередко происходит задержка развития легких. Врачи обязательно должны контролировать этот факт, потому как в случае преждевременных родов или экстренного кесарево сечения ребенку понадобится специальная помощь.
На сроке 32-34 недели будущей маме опять придется планово госпитализироваться в роддом. Здесь каждые 2 недели ей будут делать УЗИ и проверять состояние плода. Раз в неделю положено проведение кардиотокографии (КТГ) и дважды в день будут делать актографию (подсчитывание количества шевелений плода).
На основании всех обследований врачи примут решение о том, как и когда будут проходить роды. Роды при сахарном диабете
При отсутствии осложнений в большинстве случаев медики настаивают на естественных родах. Кесарево сечение назначается только при соответствующих показаниях, например, стойкой гипоксии плода, большой массе ребенка, пороках развития его внутренних органов и систем, тазовом предлежании и т.п.
Однако даже естественные роды должны проходить под строгим контролем врачей. Женщине постоянно будут измерять уровень глюкозы в крови и артериальное давление, делать КТГ и, если надо, вкалывать инсулин, а также обезбаливать схватки.
Сразу после рождения малышу вводят 10% раствор глюкозы в пуповинную вену. Затем уровень сахара в его крови проверяют спустя 2, 3 и 6 часов (далее по показаниям). При необходимости глюкозу вводят повторно из расчета суточной потребности новорожденного в жидкости.
Терапия диабета при гестации
Терапия сахарного диабета при вынашивании ребёнка включает прием инсулина и определенную диету. Лекарство и дозировки пропишет лечащий врач.
Правила питания:
- снижение потребляемое количество углеводов, а белки нужно увеличить;
- в сутки нужно съедать не менее 2000-2200 килокалорий, при избыточном весе – 1600-1990 килокалорий;
- сладости под запретом;
- дробное питание, примерно 8 раз в день;
- необходимо употреблять витамины А, В, С, Д.
Дополнительно нужно пить специальные травяные чаи: из листьев черники, семян льна, зеленой фасоли. Если нет противопоказаний, то необходимо заниматься физическими упражнениями. Они отлично тонизируют организм, улучшают самочувствие и подготавливают связки к родам.
