Диабет беременных: влияние на малыша
Новости о рождении очередного ребенка-богатыря весом 6–7 кг СМИ всегда преподносят нам как повод для радости. Фотографиями нового Ильи Муромца пестрят не только региональные, но и федеральные издания. Читатели радостно желают ребенку вырасти «настоящим мужиком», а «специалисты» связывают рождение детей-гигантов с социальными факторами — стабильностью в обществе, повышением уровня жизни, улучшением питания. Высказывается «экспертное» мнение, что крупновесные дети рождаются благодаря приему витаминно-минеральных комплексов во время беременности. И только гинекологи и эндокринологи не торопятся разделить общенародный восторг…
Признаки гестационной фетопатии
Эти врачи знают, что чаще всего ребенок весом более 4,5 кг рождается вследствие беременности, осложненной развитием гестационного диабета. В таких случаях детки рождаются действительно крупные, с лунообразным личиком, короткими шеей и конечностями, существенным отложением жира в области грудной клетки и живота. Ребенок выглядит пастозным, одутловатым, кожные покровы гиперемированы, с обильным оволосением. Обследование новорожденного выявляет целый ряд нарушений: от увеличения размеров сердца и печени ребенка с массой метаболических нарушений до недостаточного развития легочной ткани. Такое состояние называется диабетическая фетопатия, оно может стать причиной асфиксии, родового травматизма, параличей и даже смерти малыша1.
Печальные последствия
Увы, но показатели смертности плода и новорожденного с массой тела 4 кг и более — в 1,5−3 раза выше, чем у детей с нормальными весовыми параметрами. Раньше считалось, что у выживших «богатырей» к 2–3-месячному возрасту признаки диабетической фетопатии полностью регрессируют. Однако исследователи доказали, что избыточный вес детей при рождении приводит в дальнейшем к развитию подросткового ожирения и артериальной гипертензии, а впоследствии и к развитию сахарного диабета (СД) 2-го типа. По данным исследований, у 39,5 % таких детей в дошкольном периоде и у 60 % в начальной школе отмечаются проблемы с речью, у 9,3 % — проблемы с физической активностью
Диабетическая фетопатия
Почти каждая девушка с сахарным диабетом, планирующая беременность или уже ставшая мамой, слышала это неприятное словосочетание — диабетическая фетопатия. Статья в интернете, «коллега» с сахарным диабетом или один из врачей уже рассказали, что «диабетическую фетопатию ставят всем, у кого диабет», а вот что это такое и почему, не рассказали. Чем больше ясности, тем меньше драмы — давайте разбираться вместе!
С 9 недели, когда почти все системы и органы заложены и сформировались, эмбрион становится плодом (на латыни мы называем его fetus). То есть диабетическая фетопатия — это трудности у уже сформированного малыша, связанные с плохо контролируемым сахарным диабетом во время беременности у мамы.
Как это возникает? Глюкоза проникает из крови матери через плаценту к малышу. Когда уровень глюкозы в крови высокий, это приводит к секреции лишнего инсулина поджелудочной железой ребенка. Как вы знаете, инсулин стимулирует рост, а также отложение жировой ткани, так происходит и у малыша. В результате у ребенка могут сформироваться признаки диабетической фетопатии:
- Макросомия — увеличение размеров малыша. Если вес ребенка при рождении превышает 4000 г при доношенной беременности или ≥ 90 перцентиля для срока беременности, на котором произошли роды, то его масса больше нормы.
- Избыток жировой ткани, особенно в области животика малыша и его груди. Жировая ткань также может накапливаться во внутренних органах ребенка и между ними.
- Увеличение размеров внутренних органов — сердца, печени и селезенки, что приводит к нарушению их работы.
Конечно, большие размеры малыша могут быть и у женщин без сахарного диабета, и это не всегда признак патологии. Например, у высоких родителей могут родиться здоровые, но крупные дети. Нездоровой считается макросомия, при которой, кроме большого веса, у малыша есть и другие признаки диабетической фетопатии.
Диабетическую фетопатию может заподозрить врач УЗИ на основании измерений размеров малыша и его органов, расчета предположительной массы плода. Подтверждает ее наличие врач неонатолог уже после рождения ребенка. Встречается диабетическая фетопатия далеко не у всех: макросомия — у 30-50% детей, увеличение размеров сердца — у 20-30% малышей. К счастью, у подавляющего большинства детей эти изменения не нарушают работу сердца в будущем.
Тогда почему о диабетической фетопатии так часто говорят и тревожат будущих мам с сахарным диабетом? Вот тут мы и приближаемся к самому главному! Термин «диабетическая фетопатия» в вашей карточке — это не клеймо, не злая метка и не обещание проблем со здоровьем у малыша в будущем! Это, в первую очередь, сигнал:
- Для мамы: возможно, в вашем случае требуется чуть больше усилий, чтобы держать уровень глюкозы крови в целевых значениях;
- Для эндокринолога: возможно, нужно уделить чуть больше времени работе с дневником питания и дозами инсулина вместе с будущей мамой;
- Для акушера-гинеколога: большому малышу труднее родиться естественным путем, ведь с увеличением размера риск травмы для мамы и ребенка в родах будет выше;
- Для неонатолога: у малышей с диабетической фетопатией чаще бывает гипогликемия и нарушения дыхания в первые часы после рождения, таким детям требуется больше внимания;
- Для педиатра: у крупных малышей больше риск развития ожирения, повышенного артериального давления и сахарного диабета 2 типа в будущем. Об этом важно знать и маме, ведь в ее силах прививать полезные пищевые привычки и интерес к физическим нагрузкам своему ребенку!
Таким образом, увидев словосочетание «диабетическая фетопатия», не спешите бояться. А если диабетическая фетопатия не подтвердится после рождения малыша, не спешите сердиться на врача УЗИ за излишнюю строгость. Возможно, ваши усилия по контролю сахарного диабета на поздних сроках беременности увенчались успехом, а возможно, доктор хотел привлечь внимание коллег к вам и малышу. Согласитесь, дополнительное внимание — это совсем не плохо!
Помните, что планирование беременности, целевой уровень глюкозы крови во время нее и настрой на победу помогут предотвратить развитие негативных влияний сахарного диабета на малыша. Вы справитесь, мы в этом уверены!
Применение современной тактики ведения беременных с сахарным диабетом (СД) позволило значительно снизить перинатальную заболеваемость, смертность, гестационные материнские осложнения, осложнения в родах и послеродовом периоде. До эры инсулинотерапии беременность наступала лишь у 5% женщин с СД [1].
Акушерские осложнения при СД развиваются у 93% беременных. Считается, что плод у матери, страдающей СД, даже в условиях удовлетворительной компенсации СД всегда находится под угрозой развития диабетической фетопатии (ДФ) [2], частота которой при гестационном сахарном диабете (ГСД) колеблется от 49 до 60%.
ГСД и прегестационный СД являются важными факторами увеличения затрат на медицинское обслуживание. ГСД увеличивает общие медицинские расходы на ведение беременности в США в среднем на 3305 долларов.
Мертворождаемость при прегестационном СД (19,7‰) и при ГСД (33,7‰) выше, чем в общей популяции (5,5‰). Число случаев врожденных пороков развития (ВПР) у новорожденных матерей с ГСД составляет 6—10% [3, 4], что в 2 раза больше, чем в общей популяции.
Таким образом, согласно положениям ВОЗ/IDF (2011) [цит. по 5], ГСД представляет серьезную медико-социальную проблему, так как в значительной степени увеличивает частоту нежелательных исходов беременности для матери и для плода (новорожденного); кроме того, ГСД является фактором риска развития ожирения, СД 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний у матери и у потомства в будущем.
Ожирение сопровождается инсулинорезистентностью матери и гиперинсулинемией плода даже в отсутствие у нее СД с риском развития макросомии (МС) младенцев.
При СД существует измененная секреция инсулина из-за β-клеточной дисфункции, и это зависит от степени инсулинорезистентности. К особенностям β-клеточной дисфункции относят нарушение I фазы секреции инсулина, длительное и повышенное его выделение на II этапе, снижение инсулиногенного индекса, повышение печеночного производства глюкозы, что изменяет кинетику дефектной секреции инсулина. Его дефектная секреция, как правило, сохраняется после родов. Уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) в пуповинной крови новорожденного является косвенным показателем гипергликемии у матери во время беременности. Гипергликемия при зачатии оказывает существенное влияние на ускоренный рост окружности живота (ОЖ) плода.
Согласно современным представлениям, ДФ — это комплекс анатомо-функциональных нарушений плода и новорожденного, развившегося у матери, страдающей СД и связанных с эндокринными и метаболическими нарушениями в организме матери, а также нарушениями эндокринной, а вслед за этим и остальных функций плаценты. Риск развития ДФ имеется при любой форме СД во время беременности, включая ГСД, СД 2-го типа и СД 1-го типа [6, 7]. У большинства беременных с СД без лечения выявляется Д.Ф. Частота развития тяжелой формы составляет 8,4% [8].
До настоящего времени не существует единой теории развития ДФ. Ф.Ф. Бурумкулова и соавт. [9] указывают, что прогностически неблагоприятным для ее развития является выявление более 4 факторов риска: впервые выявленная до 27 нед беременности гипергликемия натощак более 7,5 ммоль/л, медиана гликемии натощак более 5,3 (4,5—6,2) ммоль/л и через 1 ч после еды более 5,3 (4,3—5,9) ммоль/л, гликемия более уровня 50-го перцентиля (П) почасового суточного норматива, начиная с 16-й недели беременности [8—10], прибавка массы тела более уровня 50-го П в течение беременности, отсроченная более 5 нед (от момента появления гипергликемии) постановка диагноза. Тяжелая Д.Ф. развивается при систематическом превышении гликемии уровня 75-го П почасового суточного норматива в группе высокого риска после 26-й недели беременности [7]. Уровень HbA1c не является определяющим фактором [10].
Одним из основных методов диагностики ДФ является ультразвуковое исследование (УЗИ), широко применяемое в перинатологии в связи с высокой безопасностью и информативностью.
Согласно Российскому консенсусу «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» [5], к УЗ-признакам ДФ относятся следующие:
— крупный плод (диаметр живота более 75-го перцентиля);
— гепато- и спленомегалия;
— кардиомегалия/кардиомиопатия (КМП);
— двуконтурность головки плода;
— отек и утолщение подкожной клетчатки (ПК);
— утолщение шейной складки;
— впервые выявленное или нарастающее многоводие (при установленном диагнозе ГСД и исключении других причин многоводия).
Е.Е. Корчагина [11] УЗ-маркеры ДФ условно разделила на две группы:
1. Специфические: многоводие; отек плаценты (увеличение толщины плаценты); выраженная однородность ее структуры («облаковидная гомогенность»); гепатомегалия; кардиомегалия с гидроперикардом; кардиомиопатия с утолщением миокарда желудочков и межжелудочковой перегородки, уменьшение размеров полостей сердца; увеличение толщины ПК плода в проекции животика (>5 мм), в проекции головки (>2 мм); МС; пиелоэктазия, гидрокаликоз, гидроцеле.
2. Неспецифические: задержка внутриутробного развития плода (ЗВРП); преждевременное созревание плаценты, уменьшение толщины плаценты, маловодие, вентрикуломегалия.
Однако большинство этих признаков встречается при других осложнениях беременности: внутриутробном инфицировании, гемолитической болезни плода, плацентарной недостаточности (ПН). При сочетании трех специфических УЗ-маркеров и более диагноз ДФ ставится в 100%. При наличии изолированных УЗ-признаков только у 30,5% новорожденных имеются фенотипические проявления Д.Ф. Отсутствие эхографических маркеров ДФ сопровождается рождением ребенка с ДФ только в 3,9% случаев [11].
УЗ- и педиатрические критерии ДФ несколько различаются, однако при ее своевременной пренатальной диагностике имеется их высокая преемственность. По данным М.В. Троицкой и других авторов [9, 12—14], тяжелые ее проявления имеются у 61,2% новорожденных. Считается, что у детей с ДФ ко 2—3-му месяцу происходит полное обратное развитие ее признаков.
Кроме варианта ДФ с МС, существует также гипопластический вариант ДФ с тяжелой ЗВУР, но с фенотипическими проявлениями Д.Ф. Это служит отражением фетоплацентарной недостаточности (ФПН), развивающейся у беременных с СД [2].
Основой ранней диагностики ДФ является своевременное выявление МС [15, 16]. МС — это превышение 90-го П массы относительно срока гестации. По данным Ф.Ф. Бурумкуловой и соавт. [7], частота МС у пациенток с СД составляет 35,6%. При выраженной ДФ МС имеется в 100% случаев [17]. Неблагополучные исходы родов при МС встречаются в 3,6 раза чаще, уровень перинатальных потерь в 3 раза выше. Частота рождения крупных плодов в асфиксии составляет 11,5% [18—20].
Тяжелая МС проявляется уже на 11—14-й неделе беременности, когда происходит закладка органов и систем. Ранним предиктором МС является увеличение копчико-теменного размера в эти сроки.
С практической точки зрения выделяют два типа МС плодов [15]:
— симметричный тип (примерно 70% случаев), характеризуется пропорциональным увеличением всех фетометрических показателей;
— асимметричный тип наблюдается при Д.Ф. Частота асимметричной МС при ГСД составляет 5,3—35% [2, 9]. Асимметричная М.С. характеризуется нарушением пропорциональности фетометрических параметров. Оценка ее проводится по таблицам для каждого УЗ-показателя или перцентильным шкалам в соответствии со сроками гестации. За рубежом используется пондераловый* индекс — отношение массы тела к росту в третьей степени (кг/м3). Некоторые авторы предлагают называть этот индекс «коэффициентом гармоничности» [21]. Гармонично развитые новорожденные имеют его значение в пределах 22,5—25,5 кг/м3.
Раннее установление асимметричной формы МС позволяет выявить беременных со скрытыми формами ГСД, сформировать группу пациенток, которым необходимо назначение инсулинотерапии и профилактика декомпенсации ФПН [22]. Диспропорция плода выражается в увеличении диаметра живота (ДЖ) и О.Ж. Увеличение О.Ж. >90-го П в 28—29 нед беременности — ранний ее признак [23, 24]. Такие дети имеют высокий весоростовой коэффициент, увеличенные плечи и туловище по отношению к голове [25]. Непропорциональность новорожденных с МС также заключается в существенных различиях соотношения окружности головки (ОГ) (коэффициента ОГ/ОЖ), который ниже при СД у детей как с МС, так и с нормальной массой тела [26]. Обратная закономерность для соотношения ДЖ/БПР (БПР — бипариетальный размер головки) с 24-й недели гестации [2]. Соотношение длины бедра и окружности живота (ДБ/ОЖ) уменьшается при асимметричной МС с чувствительностью 80% и точностью 82% [27]. Многими авторами признается, что ОЖ — самый полезный параметр оценки роста плода, и ошибки предполагаемой массы плода связаны с его завышением [28]. При гипотрофическом варианте ДФ также происходит относительное увеличение ОЖ за счет повышения гидрофильности тканей, увеличения печени, селезенки, и наблюдаются увеличение сердца плода и относительная микроцефалия [11]. В группе беременных с СД без МС показатель ДЖ в течение всей беременности находится в диапазоне от 47-го до 58-го П, а при МС этот показатель увеличивается с 64-го П в 22 нед беременности до 91-го П в 38 нед. С 28-й недели ДЖ у плодов с МС превышает 75-й П, что считается показанием к инсулинотерапии [9].
По данным Ф.Ф. Бурумкуловой и соавт. [22], при СД большинство измерений БПР головки плода в интервале 21—32 недели беременности располагаются ниже популяционного уровня и не превышают 75-го П в течение всего периода гестации, независимо от наличия М.С. Однако с 32-й неделе беременности при СД с МС плода БПР головы (67-й П) начинает превышать аналогичный показатель у плода без МС (44=й П). Диаметр груди (ДГ) у плодов без МС в течение всей беременности не превышает 75-го П, тогда как у плодов с МС уже в 22 нед ДГ достигает 75-го П, а с 28-й недели — стойко его превышает, находясь в диапазоне от 80-го П в 28 нед до 87-го П в 34 нед [4, 7, 9]. При этом длина трубчатых костей либо соответствует, либо отстает от гестационных норм. У 25—33% новорожденных с ДФ явным фенотипическим признаком являются короткие конечности [9].
Один из признаков ДФ — утолщение подкожной клетчатки (ПК) плода [29]. Традиционно толщину ПК живота измеряют на 2 см латеральнее пупочного кольца на том же уровне, где обычно определяется ОЖ. ПК живота плода ≥5 мм является наиболее изученным прогностическим фактором МС, и при ОЖ ≥90-го П этот показатель имеет чувствительность 76% и специфичность 76% [30]. После 8 нед терапии СД значения ПК живота плода возвращаются к нормальным, что может быть критерием эффективности лечения.
J. Abramowicz и соавт. [31] описали методику измерения диаметра «щека-к-щеке», полученного при фронтальных срезах лица плода на уровне его ноздрей и губ. На этом уровне измеряется расстояние между точками, занимающими наиболее латеральное положение на каждой щеке. Этот диаметр растет линейно от 3 см в 20 нед до 7,1 см на 41-й неделе. Размер «щека-к-щеке» существенно больше у плодов с МС по сравнению с таковыми у плодов с нормальной массой. Кроме того, предложено определение буккального индекса — соотношения диаметра «щека-к щеке» к БПР головки плода. Буккальный индекс является постоянным на протяжении беременности у плодов с нормальной массой. Плоды с МС при СД имеют увеличение буккального индекса. У крупных плодов матерей без СД буккальный индекс не отличался от этого показателя у плодов с нормальной массой тела.
Буккальный коэффициент по методу Е.Е. Корчагиной и соавт. [11] измеряется от наружного уголка рта до наружной поверхности щеки плода параллельно нижней границе орбит. У плодов без признаков ДФ данный коэффициент в 34—36 нед составляет 10—20 мм, при подкожном отеке даже у плодов с нормотрофией и гипотрофией данный показатель превышает 20 мм.
Информативным УЗ-признаком ДФ является также утолщение мягких тканей теменной области головы и шеи плода [2, 32]. Установлена прямая связь между уровнем НbА1с у беременных с СД в III триместре и толщиной мягких тканей теменной области у плодов. При Д.Ф. отмечено увеличение диаметра пупочного канатика [2]. Число случаев с большой пуповиной значительно больше в группе с МС плода (54,7%) по сравнению с таковым в контрольной группе (8,7%). В связи с этим предлагается также использовать этот показатель как маркер ДФ [2].
Патогномоничным эхографическим признаком ДФ, кроме МС, является множественная висцеромегалия: кардиомегалия за счет избыточного отложения гликогена в миокарде, кардиомиопатия (КМП), гепато-, спленомегалия, гиперплазия надпочечников [9]. К 35-й неделе беременности она отмечается у 20% плодов беременных с СД.
Состояние поджелудочной железы (ПЖ) плода при СД матери в литературе описано недостаточно. Основную массу исследований составляют морфометрические и гистохимические.
Постоянная гипергликемия у женщины в период беременности является причиной реактивной гипертрофии ПЖ и гиперплазии β-клеток у ее плода — развивается гиперинсулинемия [33], являющаяся характерной особенностью ДФ [16, 34]. Иммуногистохимические исследования показали гиперплазию островковой ткани ПЖ плода с увеличением как инсулин-позитивных, так и инсулин-негативных клеток. Увеличение ядерной зоны β-клеток не исправляется инсулинотерапией. При плохо контролируемом СД матери (гликемия >16,7 ммоль/л) происходит дегрануляция большинства β-клеток с набуханием митохондрий [34]. Однако длительная декомпенсация СД у матери во время первых двух триместров беременности может, наоборот, привести к истощению β-клеток плода, к гипоинсулинемии и впоследствии к развитию синдрома задержки роста плода (СЗРП) [16]. Количество инсулинпродуцирующих β-клеток и общий объем эндокринной ткани ПЖ при гипотрофии плода снижены [34].
Уровень гликемии у матери во время родов более 6,9 ммоль/л часто осложняется гипогликемией новорожденного, которая может развиться уже через 30 мин после перевязки пуповины, персистировать в течение 48 ч или развиваться через 24 ч после рождения. Частота ее варьирует от 21 до 60%, в то время как клинические симптомы гипогликемии имеются лишь у 25—33% [16, 35].
Изменения сердца при СД выражаются в развитии диабетической КМП, возникающей внутриутробно и клинически проявляющейся сразу после рождения. Морфологически она характеризуется асимметричным утолщением перегородок сердца, особенно межжелудочковой перегородки (МЖП) и стенки левого желудочка (ЛЖ), динамическим субаортальным стенозом, уменьшением диастолического наполнения ЛЖ, следствием чего является его диастолическая дисфункция с увеличением размеров других камер сердца. Кардиомегалия при СД наблюдается у 48,9% плодов, сочетающаяся у 32,8% с КМП [11, 36]. Гипертрофия МЖП является предиктором МС, особенно при плохо контролируемом СД матерей [11, 37]. При гипертрофической КМП имеется снижение (на 20—50%) объемных показателей сердца, компенсаторное увеличение сократительной функции миокарда. При неосложненном и хорошо контролируемом СД степень гипертрофии незначительна, и она не влияет на показатели диастолической и систолической функции.
На 37—41-й неделе в группе беременных с СД и МС плода толщина МЖП составляет 5,8±2,3 мм по сравнению 4,4±1,4 мм в группе с нормальной массой плода. Значительное увеличение толщины МЖП при СД наблюдается с 34-й недели гестации [38]. У 17,9% плодов выявляется гидроперикард, свидетельствующий об увеличении гидрофильности тканей у плодов с ДФ.
Клинические проявления диабетической КМП, как правило, исчезают к концу 1-го месяца жизни, а патологические морфологические изменения в сердце регрессируют в течение 6—12 мес после рождения ребенка, так как рост миокарда ЛЖ значительно опережает рост МЖП [39].
Лабильный рост ОЖ плода прежде всего обусловлен увеличением размеров печени, которые напрямую зависят от уровня гликемии [2]. К тому же она является одним из основных органов, депонирующих гликоген. Ускорение ее роста может быть обнаружено уже в 18 нед. У беременных, родивших детей с гепатоспленомегалией и КМП, имели место поздняя диагностика ГСД (19) и более высокий уровень гликемии в течение беременности: 6,2 (5—7,4) ммоль/л [9].
Длина печени плода является ранним эхографическим маркером ДФ [40] и единственным показателем, значительно увеличенным у женщин с С.Д. При строгом контроле СД и его компенсированном течении различий в росте печени по сравнению с таковым в общей популяции не выявляется.
ДФ можно считать одним из проявлений ПН при С.Д. Увеличение толщины плаценты — признак ДФ, отражающий развитие ПН и возникающий при СД независимо от наличия его осложнений и компенсации. В 68% наблюдений ПН является первичной. В I триместре уровень HbA1c обратно коррелирует с маркерами ранней плацентации (например, РАРР-А). Морфологические изменения в плаценте характеризуются преобладанием замедленного типа созревания, увеличением или уменьшением ее массы и носят характер неустойчивого равновесия между адаптационными процессами, направленными на улучшение обмена между матерью и плодом за счет усиления плацентарного кровообращения, и дезадаптационными, носящими характер альтерации на всех структурных уровнях [17, 41]. При декомпенсированном СД преобладают признаки незрелости хориона [41]. По данным морфологических методов исследования, частота ПН у беременных с СД I типа составляет 75%, при ГСД — 50%. Увеличение ангиогенеза, изменения функциональной зрелости, общего объема и проницаемости сосудов — характерные признаки сосудистой системы плаценты при СД.
Кроме развития морфологических изменений в плаценте, беременность у женщин с СД осложняется многоводием, также отражающим прогрессирование П.Н. По данным разных авторов [4], число его случаев при разных типах СД колеблется от 6,3 до 70%. Тяжелая диабетическая фетопатия у плода сочетается с многоводием в 52,6% [42]. Оно связано с гликемией и, как правило, число его наблюдений сокращается при компенсации СД [43]. УЗ-диагностика зарекомендовала себя как простой и надежный метод определения количества околоплодных вод [2]. Многоводие не является специфическим признаком Д.Ф. Считается, что избыток амниотической жидкости вызван увеличением диуреза плода и вторичной гипергликемией. Пороговое значение диуреза на массу плода — <21,5 мл/ч/кг. Материнская гипергликемия вызывает фетальную глюкозурию и повышение диуреза [44]. Причинами многоводия можно считать повышенный уровень глюкозы в околоплодных водах, изменения в сосудистой системе матки и плаценты при тяжелом СД, изменения уровня пролактина, участвующего в осморегуляции и регуляции объема вод.
МС, клинически проявляющаяся увеличением массы тела и некоторых органов плода (печени, сердца, селезенки), сочетается с замедлением развития функциональных систем [13]. Правильная оценка степени зрелости плода — важная составляющая прогноза успешной адаптации ребенка к внеутробному существованию.
УЗ-критериями функциональной зрелости плода традиционно служат БПР головки — более 90 мм, межполушарный размер мозжечка — более 53 мм, ДБ — более 70 мм, максимальный размер ядра Беклара — более 5 мм, элементы сыровидной смазки (мелкая взвесь повышенной эхогенности) в околоплодных водах. Большинство этих критериев недостаточно объективны, хотя имеют высокую корреляцию с гестационным сроком. Наиболее объективным из них является наличие и максимальный размер ядра Беклара. У зрелого (доношенного) плода диаметр ядра окостенения бедренной кости составляет не менее 5 мм [45].
Метаболические нарушения при материнском СД считаются причиной незрелости легочной ткани, респираторного дистресс-синдрома (РДС) (12,3%) и асфиксии при рождении (33,3%) [1, 46]. Риск их возникновения у плодов беременных с СД в 5,6 раза выше, чем в общей популяции, особенно в случае неудовлетворительного контроля СД [24]. Л.В. Коваленко [33] при исследовании влияния СД на сурфактантную систему легких плода показала, что своевременная нормализация углеводного обмена у животных с экспериментальным СД до беременности и во время нее способствует восстановлению поверхностно-активных субстратов легочных сурфактантов плода.
Изменение эхоструктуры легких по мере увеличения гестационного возраста плода связывают с изменением их морфологического строения, а именно с образованием альвеолярных структур [47]. Большинство УЗ-специалистов пользуются классификацией, описанной М.В. Медведевым [48]. По ней различают три УЗ-степени зрелости легких плода: 0 степень — эхогенность легких ниже эхогенности печени; I степень — эхогенность легких и печени одинакова; II степень — легкие имеют бóльшую эхогенность, чем печень.
По мнению других авторов [24], изменения эхогенности легких не коррелируют со значениями лецитин-сфингомиелинового отношения и уровнем фосфатглицерола, поэтому эта УЗ-классификация зрелости легких плода кажется сомнительной. «Ненормативное» повышение или понижение эхогенности паренхимы легких плода может быть при внутриутробной инфекции и не отражает истинную физиологическую зрелость легочной паренхимы [47]. В последнее время определение фосфолипидов в околоплодных водах с целью определения зрелости легких плода теряет актуальность. Ставится также вопрос о нецелесообразности определения соотношения лецитин/сфингомиелин у беременных с СД [24].
Отношение к гемодинамическим изменениям при СД неоднозначное. Часть исследователей указывают, что нет никакой значимой корреляции между допплерометрией (ДМ) в маточных артериях (МА) и артериях пуповины (АП), материнской гликемией и уровнем HbA1c. ДМ-исследование плодовой гемодинамики (ГД) имеет небольшое значение в изучении риска нарушений состояния плода при беременности, осложненной СД, без гестационных осложнений [49]. Некоторые авторы указывают, что ДМ АП и средней мозговой артерии (СМА) полезна для контроля, но не является надежным предиктором неблагоприятных перинатальных исходов. У 71% беременных с СД при измененных показателях ДМ в АП наблюдается неблагоприятный исход. Однако только у 30% женщин, имевших неблагоприятные перинатальные исходы, выявлены аномальные результаты при ДМ в А.П. Диаметр аорты (Ао) и толщина интимы—медии Ао плодов беременных с СД увеличены (0,72 мм против 0,52 мм) по сравнению с беременными контрольной группы, что свидетельствует о дисфункции эндотелия плодов [50].
Многие же исследователи не столь критичны. Большинство изменений плодово-плацентарной ГД при СД выявляются в начале II триместра беременности, встречаются в 1,5 раза чаще и более выражены при скрытой форме СД или его лабильном течении. По мере нарастания тяжести ДФ у плода отмечается повышение сосудистой резистентности в АП и Ао [11]. В группе беременных с незначительными морфологическими признаками ПН систолодиастолическое (СДО) в АП превышало аналогичные показатели в контрольной группе на 15% только с 33-й недели беременности, при значительных признаках ПН — на 22—25% с 24-й недели и при выраженных более чем на 30% уже с 21-й недели гестации. Неблагоприятным признаком нарушения состояния плода у беременных с СД является повышение СДО в АП более 2,8. Субкомпенсация и декомпенсация маточно-плодово-плацентарного кровотока взаимосвязаны не только с уровнем гликемии на момент исследования, но и с диапазоном гликемии в сутки более 4,32 ммоль/л [1].
С увеличением срока беременности в АП и в СМА у плодов при СД выявлены аналогичные особенности ГД: низкие показатели сосудистой резистентности в ранние сроки беременности и повышение их к концу ее первой половины по сравнению с таковыми при ее физиологическом течении. У пациенток, имевших сосудистые осложнения СД, повышение резистентности сосудов мозгового кровотока у плодов было зарегистрировано уже в 17—18 нед. Аорто-церебральный коэффициент, отражающий взаимосвязь центральной и церебральной ГД плода, при значении более 2 у беременных с СД указывает на критическое ее состояние. Повышение сосудистого сопротивления в АП, а после 34 нед — в почечных артериях плода и уменьшение значений церебро-плацентарного отношения говорят о гипоксии плода и позволяют прогнозировать рождение ребенка в состоянии асфиксии. В 35 нед объем почечной артериальной перфузии у плода в группе с СД значительно больше, чем в контрольной группе [50]. При многоводии пульсационный индекс (ПИ) и индекс резистентности (ИР) в АП в группе с СД значительно ниже, чем в контрольной группе [51]. Это позволяет предположить, что многоводие, связанное с М, может быть связано с гиперперфузией почек и полиурией плода.
Немаловажную роль играют изменения венозной ГД при С.Д. Средняя скорость и максимальная систолическая скорость кровотока в венозном протоке (ВП) достоверно ниже. Эти изменения и пульсирующий спектр в вене пуповины (ПВ) у плодов с ДФ свидетельствуют о высоком центральном венозном давлении (ЦВД), что является отражением декомпенсации сосудистых механизмов при тяжелой форме ДФ [11]. При С.Д. в ВП выявлены наиболее ранние (до 10-й недели) отклонения ГД от нормы [52]. Однако чувствительность пульсационного индекса вены (ПИВ) в ВП невысокая — 53,3%, а специфичность — 74,6% [53]. Минутный объем ВП ниже в группе диабета (94,3 мл/мин/кг) по сравнению с таковыми в контрольной группе (109,5 мл/мин/кг).
Плохой диабетический контроль — одна из причин сердечной дисфункции. Это вызвано гипертрофией миокарда и нарушением его диастолической функции [54]. Снижение пассивного наполнения желудочков, отражающего изменения в миокардиальной релаксации в результате нарушения метаболизма при ДФ, выражается в том, что Е-волна становится значительно ниже A-волны (уменьшение Е/А отношения) [55]. Предсердно-желудочковое Е/А-отношение значительно ниже у плодов при плохо контролируемом СД (0,71 против 0,54). Нарушается и систолическая функция как левого, так и правого желудочков. Фракция укорочения ЛЖ у плодов, страдающих КМП, в отличие от нормы, не превышает 28%. У плодов с ДФ фракция укорочения правого желудочка (ПЖ) уменьшается более значительно по мере прогрессирования беременности.
У новорожденного при СД матери нарушения ГД остаются, и в зависимости от степени тяжести ДФ выражаются в уменьшении глобальной сократимости ЛЖ и уменьшении фракции изгнания, что является показателем сердечной недостаточности. При среднем и тяжелом течении ДФ церебральная гипоперфузия сохраняется до 7-х суток. По мнению А.Я. Бабиянц и соавт. [56], церебральная ГД у детей матерей с СД 1-го типа и ГСД характеризуется стабильным (на протяжении 1-го года жизни) повышением тонуса резистивных сосудов в бассейне каротидных артерий на фоне стойких проявлений венозной дисциркуляции в глубоких интракраниальных коллекторах, более выраженным во II полугодии жизни, что наблюдается также у младенцев с сохраняющейся неврологической симптоматикой к концу 1-го года жизни. После исчезновения неврологической симптоматики показатели артериальной и венозной ГД к концу 1-го года жизни не достигают нормативных значений, что свидетельствует об условном выздоровлении детей [56].
Таким образом, своевременная диагностика ДФ имеет первостепенное значение для профилактики неблагоприятных перинатальных исходов.
— от англ. ponderable — весомый; могущий быть взвешенным.
Медицинские интернет-конференции
Диабетическая фетопатия. Прошлое и настоящее
Таспаева И.М.
Научный руководитель: д.м.н., доц. Филина Н.Ю.
ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Минздрава РФ
Кафедра пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии
Диабетическая фетопатия. Прошлое и настоящее
Таспаева И.М.
Научный руководитель: д.м.н., доц. Филина Н.Ю.
ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Минздрава РФ
Кафедра пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии
Актуальность. Исход беременности и состояние здоровья новорожденного при сахарном диабете (СД 1) у матери зависит от уровня компенсации заболевания на протяжении всей беременности.
Цель. Провести анализ состояния новорожденных от матерей с сахарным диабетом 1 типа, рожденных в городе Саратове на период 1998 и 2021 годов.
Пациенты и методы. Анализ клинико-анамнестических данных о состоянии здоровья новорожденных от матерей с СД 1 проведен по материалам историй родов и карт новорожденных: группа 1 (n=32) – новорожденные на период 1998 года, группа 2 (n=44) – новорожденные в 2021 году с делением на подгруппы по степени компенсации диабета у матери: подгруппа А (n=14) – HbA1C < 6,0%, подгруппа В (n=30) — HbA1C > 6,0%.
Результаты. При анализе данных установлено, что по критериям 1998 г. компенсацию обменных процессов имели 18,75% матерей 1-й группы, у 100% новорожденных детей признаки диабетической фетопатии. Синдром дыхательных расстройств – у 87%, синдром гипогликемии — у 78%, врожденные пороки сердца – у 15,6%.
В 2021 г. признаки диабетической фетопатии выявлены у 68.2% младенцев. В подгруппе А средний показатель HbA1C составил 5,6%, в подгруппе В – 7,9%. В подгруппе А 28,5% детей рождены естественным путем, 71,5% путем кесарева сечения, признаков диабетической фетопатии не выявлено. В подгруппе В оперативное родоразрешение выполнено в 100% случаев, фетопатия установлена у 100% детей, макросомия – у 75%, гипогликемия — у 62%, дыхательные расстройства – у 43,7%, пороки сердца – у 12%.
Выводы. 1.Отсутствие доступных средств самоконтроля гликемии на период 1998 года не позволяло достигать оптимального уровня компенсации во время беременности у женщин с СД, что обуславливало высокую частоту диабетической фетопатии у новорожденных.
2. Применение современных технологий контроля и лечения СД позволяет значительно снизить частоту развития диабетической фетопатии и ее проявлений у новорожденных только в ситуации проведении адекватного самоконтроля, планирования беременности и достижения оптимальной компенсации.
ФЕТОПАТИИ
ФЕТОПАТИИ
(латинский fetus порождение, потомство + греческий pathos страдание, болезнь) — болезни плода, возникающие под влиянием экзогенных воздействий в фетальном периоде внутриутробного развития. Фетопатии разной этиологии могут сочетаться с болезнями других периодов киематогенеза (см. Киематопатии), часто с бластопатиями (см. Антенатальная патология) и эмбриопатиями (см.). К фетопатиям не относится патология плода, связанная с наследованием патологических генов, — гаметопатии (см.). Поэтому наследственные болезни (см.), даже если они проявляются в фетальном периоде, не относятся к фетопатиям. Фетопатии могут быть причиной мертворождений, недоношенности и заболеваний новорожденных.
По мнению большинства исследователей, фетальный период продолжается от 11 —12-й недели беременности до рождения ребенка. В этом периоде происходит активное развитие органов плода (см.) и завершается в основном тканевая дифференцировка. Характер и скорость этих процессов определяются и регулируются функциональной системой мать — плацента — плод.
В зависимости от этиологии фетопатии принято разделять на инфекционные и неинфекционные, по патогенезу — на ранние (возникающие до 28—29-й недели беременности) и поздние (начиная с 28—29-й недели беременности).
Инфекционные фетопатии развиваются под влиянием вирусов ветряной оспы, герпеса, коксаки, гепатита В, краснухи, гриппа, цитомегалии, а также ряда бактерий. Эти фетопатии проявляются в виде врожденной цитомегалии (см.), врожденного гепатита (см. Гепатит, фетальный гепатит), врожденного листериоза (см.), врожденного токсоплазмоза (см.) и др.
Неинфекционные фетопатии, развиваются под влиянием гипоксии вследствие патологии плаценты (см. Асфиксия плода и новорожденного) и обменных нарушений плода, отмечаемых при поздних токсикозах беременных или различных хронических заболеваниях матери, особенно при их обострении во время беременности. К неинфекционным фетопатиям относятся гемолитическая болезнь новорожденных, связанная с изоиммунной несовместимостью крови матери и плода (см. Гемолитическая болезнь новорожденных), врожденный генерализованный кальциноз артерий (см. Кальциноз), фиброэластоз миокарда (см. Фиброэластоз субэндокардиальный), гипоксическая, диабетическая, тиреотоксическая, алкогольная и другие фетопатии. Гипоксические фетопатии возникают при хронических нарушениях маточно-плацентарного кровообращения, например, при позднем токсикозе беременных (см. Токсикозы беременных), нефропатии беременных (см.), заболеваниях сердечнососудистой системы, болезнях крови у матери. Диабетическая фетопатия наблюдается при преддиабете или диабете у беременной (см. Диабет сахарный).
Фетопатии любой этиологии имеют ряд общих характерных клинико-морфологических особенностей. При фетопатии изменяются средние показатели веса (массы) и длина тела плода. Например, при инфекционных и некоторых неинфекционных фетопатиях вес и длина тела плода уменьшаются; при диабетической и тиреотоксической фетопатиях, а также отечной форме гемолитической болезни новорожденных вес тела плода возрастает; при диабетической фетопатии увеличивается также и длина тела плода. При некоторых фетопатиях наблюдается задержка тканевой дифференцировки, преимущественно центральной нервной системы, легких, почек, кроветворных органов, вилочковой железы. Такая незрелость органов плода проявляется избыточным количеством камбиальных клеток (см. Тканевой камбий) в паравентрикулярных отделах головного мозга; в легких наблюдается развитие только альвеолярных ходов без признаков формирования альвеолярных мешочков; в корковом веществе почек имеется большее, чем в норме, количество зародышевых почечных клубочков; в печени, селезенке, вилочковой железе, поджелудочной железе у доношенного плода определяются крупные очаги экстрамедуллярного кроветворения; в вилочковой железе и других лимфоидных органах обнаруживается недостаточное количество лимфоцитов. При ранних фетопатиях могут наблюдаться пороки развития головного мозга в виде микроцефалии (см.), микрогирии, порэнцефалии (см. Головной мозг, пороки развития).
Часто, особенно при инфекционных фетопатиях, встречается геморрагический диатез (см. Геморрагические диатезы), проявляющийся петехиями на коже, слизистых оболочках, кровоизлияниями в полости тела и внутренние органы, а также желтуха (см.), обусловленная гемолизом эритроцитов, нарушениями конъюгации непрямого билирубина, холестазом, врожденным гепатитом и другими причинами, сопровождающаяся гепато- и спленомегалией (см. Гепато-лиенальный синдром).
Помимо общих черт, характерных для фетопатиях, имеются специфические особенности, присущие фетопатиям определенной этиологии, позволяющие проводить дифференциальный диагноз. Например, для диабетической фетопатии характерен кушингоидный внешний вид плода — лунообразное одутловатое лицо, короткая шея, широкий плечевой пояс, багрово-синюшный цвет кожи (см. Кушинга синдром). При морфологическом исследовании в этих случаях выявляют гиперплазию островков поджелудочной железы и дистрофию бета-клеток, аденомы коркового вещества надпочечников, гиперплазию ацидофильных клеток передней доли гипофиза, генерализованные микроангиопатии, убыль гликогена в миокарде, скелетных мышцах, печени наряду с инфильтрацией гликогеном проксимальных канальцев почек и жировой инфильтрацией гепатоцитов.
Лечение
зависит от причины, вызвавшей фетопатию, и должно быть направлено на восстановление структуры и функции пораженного органа или системы органов.
Профилактика
фетопатии связана с антенатальной охраной плода и направлена на раннее выявление и лечение заболеваний у матери до и во время беременности.
См. также Антенатальная патология, Перинатальная патология, Пневмопатии.
Библиогр.:
Когой Т. Ф. Патологическая анатомия рубеолярной эмбрио-фетопатии, Арх. патол., т. 41, № 4, с. 62, 1979; Обмен веществ в единой системе «Мать — плацента — плод», Вопросы перинатальной патологии, под ред. В. А. Та-болина, М., 1978; Патологическая анатомия болезней плода и ребенка, под ред. Т. Е. Ивановской и Б. С. Гусман, т. 1, М., 1981; Перинатальная патология, под ред. М. Я. Студеникина и др., М., 1984; Савченков Ю. И. и Лобынцев К. С. Очерки физиологии и морфологии функциональной системы мать — плод, М., 1980; Тератология человека, под ред. Г. И. Лазюка, с. 72, М., 1979; Pоtter E. L. а. Craig J. M. Pathology of the fetus and the infant, L., 1976.
Т. E. Ивановская.
