ФАРМАТЕКА » Сахарный диабет 1 типа и беременность

Несмотря на то, что беременные женщины, страдающие диабетом, практически всегда рожают здоровых малышей, патологический процесс все же влечет за собой риск осложнений как в материнском организме, так и у плода.

Сахарный диабет – это системное эндокринное заболевание, связанное с нарушением метаболических процессов, при котором отмечается недостаточность инсулина – гормона, преобразующего глюкозу и углеводы в энергию. Как известно, дефицит инсулина в организме связан с нарушением работы поджелудочной железы и может быть абсолютным и относительным. В первом случае инсулин не вырабатывается совсем, во втором — в недостаточном количестве.

Как следствие, организм накапливает избыточный сахар в крови. Этот процесс может приводить к нарушениям функционирования сердца, почек и глаз.

Сахарный диабет может стать причиной врожденных аномалий развития, однако он не является противопоказанием к зачатию.

По данным статистики 3 тип диабета встречается у 3-5 % здоровых женщин.

Различают три вида сахарного диабета:

— Сахарный диабет 1 типа (инсулинозависимый сахарный диабет)

— Сахарный диабет 2 типа (инсулинонезависимый сахарный диабет)

— Сахарный диабет 3 типа (гестационный или транзиторный вид сахарного диабета, который, как правило, развивается после 28 нед., но в некоторых случаях возможно и раннее начало заболевания).

Беременность при сахарном диабете не противопоказана, но должна быть планируемой. Особенно это касается пациенток, которые не следят за компенсацией углеводного обмена во время беременности.

Беременность при сахарном диабете

По современным эпидемиологическим данным, в России зарегистрировано более 2 млн. больных сахарным диабетом, однако их реальное количество может достигать 8 млн. человек. При этом примерно половина приходится на долю женщин репродуктивного возраста1. Рано или поздно каждому акушеру-гинекологу приходится столкнуться со всеми сложностями репродуктивного периода у этой группы пациенток.

Реформа отечественного здравоохранения справедливо стремится к оказанию высокоспециализированной помощи в крупных стационарах многопрофильных больниц. Здесь рядом с акушером-гинекологом находятся профессионалы эндокринологи, кардиологи, сосудистые хирурги, ревматологи. Беременные со сложной экстрагенитальной патологией нуждаются в комплексном наблюдении. В отношении диабета — это золотое правило.

Риски для матери и плода

Беременность при сахарном диабете может быть только планируемой. Если нас действительно интересует конечный результат. Важно, чтобы и будущей матери, и лечащему врачу было понятно: беременность у пациентки с диабетом несет риски и для женщины, и для плода.

Гестационный сахарный диабет. Разберем самые частые вопросы.

Пост хочется посвятить теме гестационного сахарного диабета. Тем более частота выявления этого типа сахарного диабета растет с каждым годом. Разберем самые частые вопросы. Что такое гестационный сахарный диабет (ГСД)? Гестационный сахарный диабет — это диабет, выявленный во время беременности, который не соответствует критериям других типов диабета. Встречается у беременных достаточно часто (по разным данным от 4 до 7%). Кто находится в группе риска по развитию ГСД? Вы находитесь в группе риска по развитию гестационного сахарного диабета, если: — у вас есть ожирение или избыточная масса тела — вы относитесь к определенным этническим группам (африканцы, латиноамериканцы, азиаты) — у вас ранее рождались дети весом более 4000 грамм (при доношенном сроке) — у вас уже был установлен диагноз ГСД в предыдущие беременности — у вас есть наследственность по сахарному диабету — вы старше 30 лет Но! половина беременных женщин, у которых развился гестационный сахарный диабет, не имеют никаких факторов риска. Почему развивается ГСД? Гестационный сахарный диабет — это результат изменений, которые происходят у женщины в течение беременности. Повышенный уровень определенных гормонов, особенно гормонов плаценты (что является нормой во время беременности), создают определенные сложности для действия собственного инсулина. Данное состояние называется физиологической инсулинорезистентностью (то есть определенной устойчивостью к действию инсулина). В норме поджелудочная железа (орган, отвечающий за выработку инсулина) способна компенсировать данную инсулинорезистентность за счет повышения выработки собственного инсулина практический в 3 раза, в результате чего глюкоза крови остается в пределах нормальных значений. В том случае, если поджелудочная железа не может справиться с возросшей на нее нагрузкой для преодоления эффектов выше указанных гормонов, повышается уровень глюкозы крови и развивается ГСД. Чем опасен ГСД? При поздней диагностики и отсутствии своевременного лечения ГСД может вызвать серьезные осложнения у новорожденного. Такие дети могут родиться достаточно большими для своего срока (более 4000 грамм при доношенном сроке, смотри фото к посту), повышая риск родового травматизма. Большие размеры малыша повышают риск операции кесарево сечения или использования во время родов вакуум-экстрактора, акушерских щипцов. Также у малышей может наблюдаться снижение уровня глюкозы крови (неонатальная гипогликемия) сразу после рождения, что требует введения раствора глюкозы и наблюдения неонатологов. Кроме того, такой новорожденный находится в группе риска по другим осложнениям, например, развитию желтухи и проблем с дыханием. Риск врожденных пороков развития у таких малышей очень низкий, потому что ГСД чаще всего развивается после 20 недель беременности, когда плод уже почти полностью сформирован. Риск повышается только в случае наличия не распознанного ранее сахарного диабета (то есть еще до беременности). Каков риск развития сахарного диабета у моего ребенка? В том случае, если у вас развился гестационный сахарный диабет, риск развития сахарного диабета 1 типа у вашего малыша не повышен. Тем не менее, он находится в группе риска по развитию как ожирения, так и сахарного диабета 2 типа в течение своей дальнейшей жизни. ГСД — это навсегда? У большинства женщин с ГСД после родов уровень глюкозы крови возвращается к нормальным значениям. Однако, если у вас однажды выявили ГСД, то вероятнее всего в последующие беременности он может развиться вновь. Также у женщин с сахарным диабетом беременных имеется 50% риск развития сахарного диабета 2 типа в течение 10-20 лет после родов.

О диагностике и лечении

1. Диагностика гестационного сахарного диабета (ГСД) Диагностика гестационного сахарного диабета (ГСД) в России в настоящее время проводится в 2 фазы. — 1 фаза проводится при первом обращении беременной женщины к врачу (на сроке до 24 недель беременности). При первом обращении беременной женщины к врачу оценивается глюкоза венозной плазмы натощак. При уровне глюкозы венозной плазмы натощак ≥5,1 ммоль/л, но <7,0 ммоль/л устанавливается диагноз ГСД (при более высоких значениях уточняется тип диабета). — 2 фаза проводится на 24-28 неделе беременности. Всем беременным женщинам без сахарного диабета проводится пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ). Данный тест является безопасным диагностическим тестом для выявления нарушений углеводного обмена в беременность. Правила проведения сахарной кривой (ПГТТ): — тест проводится на 24-28 неделях беременности (иногда может быть проведен вплоть до 32 недели беременности) — тест проводится натощак после 8-14 часового голодания — последний прием пищи перед тестом должен содержать минимум 30-50 г углеводов — тест выполняется на фоне обычного питания (не менее 150 г углеводов в день), как минимум, в течение 3 дней, предшествующих исследованию — во время теста необходимо сидеть — во время теста можно пить воду — курение до завершения теста запрещено — лекарства следует принимать, по возможности, после окончания теста — в ходе теста берется глюкоза венозной плазмы натощак, при получении результатов, указывающих на ГСД, дальнейшая нагрузка глюкозой не проводится — при нормальном значении глюкозы венозной плазмы натощак проводится нагрузка 75 г глюкозы — сухая глюкоза разводится в 250–300 мл теплой питьевой негазированной воды, данный раствор необходимо выпить в течение 5 минут — образцы крови для определения уровня глюкозы венозной плазмы берутся через 1 и 2 часа после нагрузки глюкозой Диагноз ГСД устанавливается при следующих значениях глюкозы венозной плазмы: натощак ≥ 5,1 ммоль/л, через 1 час после нагрузки глюкозой ≥ 10,0 ммоль/л, через 2 часа — ≥ 8,5 ммоль/л. Достаточно хотя бы одного значения уровня глюкозы венозной плазмы из трех, которое было бы равным или выше порогового для постановки диагноза. 2.Лечение ГСД Если вам установлен диагноз ГСД, вам необходимо: — проверять уровень глюкозы крови минимум 4 раза в сутки — оценивать уровень кетонов в моче или крови — придерживаться принципов здорового питания с ограничением быстрых углеводов, с необходимым количеством калорий (в среднем 2200-2500 кКал/сутки) в зависимости от вашего веса и роста, в соответствии с рекомендации вашего лечащего доктора — выполнять физическую нагрузку при отсутствии противопоказаний (например, ходьба или плавание) — следить за прибавкой в весе — наблюдаться у эндокринолога В зависимости от эффективности диеты в дальнейшем решается вопрос о необходимости начала инсулинотерапии. Вам не стоит бояться инъекций инсулина, так как: — инсулин не дает повыситься ВАШЕЙ глюкозе крови и вызвать у плода ответную секрецию собственного инсулина — вводимый инсулин не проходит через плаценту к малышу — инсулин не вызывает у вас «привыкания» — при ГСД инсулин назначается на время беременности, в большинстве случаев после родов он отменяется 3. Роды при ГСД Помните, что ГСД сам по себе не является показанием к досрочному родоразрешению или операции кесарево сечение. Большинство женщин с ГСД могут рожать естественно. В случае, если ребенок достаточно крупный по размерам, вам могут предложить операцию кесарево сечение. 4. Как удостовериться в том, что ГСД прошел? После родов вам некоторое время продолжат измерять глюкозу крови. А через 6-12 недель после родов необходимо будет выполнить сахарную кривую (ПГТТ) для того, чтобы удостовериться в том, что ГСД прошел. Далее тест рекомендуется повторять 1 раз в 3 года. Однако, помните, что женщины с ГСД находятся в группе риска по развитию сахарного диабета 2 типа в будущем. Поэтому следите за весом, придерживайтесь принципов правильного питания, занимайтесь спортом и не забывайте о том, что последующие беременности вам желательно планировать совместно с врачами.

Существует несколько основных этапов планирования беременности:

Мониторинг и постоянный контроль уровня сахара в крови;
Сдача анализа А1с (гликированный гемоглобин) в динамике;
Прием лекарств, назначенных специалистом;
Экстренное купирование приступов гипогликемии;
Здоровое питание и диетотерапия;
Организация физической активности (если ваш эндокринолог позволит, выполняйте базовую получасовую гимнастику 5 раз в неделю);
Контрацепция до достижения компенсация СД
Квалифицированное медицинское обследование

Будущая мама должна понимать, что своевременное обращение к врачу (за 2-3 месяца до планируемой беременности) и соблюдение всех необходимых рекомендаций позволит родить здорового малыша. Именно правильная коррекция углеводного обмена и раннее обращение к эндокринологу и акушер-гинекологу является профилактикой врожденных пороков развития.

С целью оценки компенсации углеводного обмена в нашей клинике проводится обследование на гликированный гемоглобин (НbА1с). Измерение уровня этого показателя позволяет оценить насколько правильно проводится самоконтроль и достоверно свидетельствует о достижении компенсации СД. Уровень HbA1c до беременности не должен превышать 6,4%. Повышение показателя более 6,4% может привести к развитию тяжелых пороков развития сердца, нервной системы и других органов.

До широкого внедрения инсулина в клиническую практику беременность у женщин, страдающих сахарным диабетом (СД), была редким явлением и обычно сопровождалась высокой материнской (до 44%) и перинатальной смертностью (до 60%) [1]. В наши дни, благодаря повсеместному внедрению интенсифицированной инсулинотерапии, материнская смертность больных СД не отличается от таковой в общей популяции [2]. Однако перинатальная смертность при беременностях, осложненных СД (все формы), остается крайне высокой и составляет 3-5%.

Классификация

В 1949 г. White впервые была создана классификация нарушений углеводного обмена во время беременности, в которой учитывались время начала заболевания, его продолжительность и наличие сосудистых осложнений [3]. В 1999 г. ВОЗ была предложена новая классификация нарушений углеводного обмена у беременных [4]:

СД типа 1, выявленный до беременности;
СД типа 2, выявленный до беременности;
гестационный СД (любые нарушения толерантности к глюкозе, возникшие во время беременности).

БЕРЕМЕННОСТЬ ВЫСОКОГО РИСКА Беременность и роды у женщин, страдающих СД 1 типа, входят в группу высокого риска по следующим причинам:

высокая частота спонтанных абортов (СА) и врожденных пороков развития (ВПР) у плода;
выявление или прогрессирование сосудистых осложнений СД во время беременности;
склонность к диабетическому кетоацидозу, тяжелой гипогликемии во время беременности;
гестоз второй половины беременности;
инфекции мочеполовых путей;
многоводие;
частое родоразрешение путем операции кесарево сечение;
преждевременные роды.

Особенности метаболизма во время беременности и родов при сд 1 типа

Развивающийся плод постоянно получает от матери питательные вещества, прежде всего, глюкозу — основной источник энергии. Инсулин через плаценту не проникает [5].

В отличие от глюкозы, аминокислоты поступают через плаценту в систему кровообращения плода активно. Активный перенос аминокислот, в частности, аланина, через плаценту приводит к тому, что печень матери лишается большей части субстрата, используемого в процессе глюконеогенеза. В результате, возникает необходимость в других источниках энергии для восполнения метаболических потребностей матери. В связи с этим в ее организме усиливается липолиз с сопутствующим повышением уровня свободных жирных кислот, триглицеридов и кетоновых тел в крови. Поэтому, если не проводить своевременную коррекцию доз инсулина, у женщин с СД 1 типа в ранних сроках беременности могут возникать тяжелые гипогликемии. Потребность в инсулине может снижаться на 10-20% и более по сравнению с таковой до беременности.

Во второй половине беременности потребность плода в питательных веществах при еще более быстрых темпах его роста продолжает оставаться важным фактором, определяющим метаболический статус матери. Однако в эти сроки начинает проявляться контринсулиновый эффект беременности, который, в первую очередь, связан с активизацией синтеза плацентарного лактогена (ПЛ), являющегося периферическим антагонистом действия инсулина. К другим факторам, способствующим развитию инсулинорезистентности во II и III триместрах беременности, относятся ускоренное разрушение инсулина почками, активация инсулиназы плаценты и повышение уровня циркулирующих стероидов. Кроме того, ПЛ обладает липолитической активностью, что приводит к увеличению концентрации циркулирующих в крови свободных жирных кислот, которые также снижают чувствительность клеток к инсулину. Таким образом, во II и III триместрах беременности у женщин с СД 1 типа при отсутствии своевременной коррекции инсулинотерапии повышается риск развития диабетического кетоацидоза.

К особенностям обмена веществ во время беременности относится также гипергликемия после приема пищи. Это связано с замедлением всасывания пищи и снижением двигательной активности желудочно-кишечного тракта при беременности. В тоже время, несмотря на заметные изменения метаболизма, нормальный средний уровень гликемии на протяжении всей беременности колеблется в течение дня в довольно ограниченных пределах, даже при приеме смешанных блюд. Нормальный средний уровень гликемии натощак у беременной, не страдающей СД, равен 3,57±0,49 ммоль/л, тогда как его дневной уровень при обычном питании составляет 4,40±0,55 ммоль/л [28]. Подъем уровня сахара в крови через 1 час после приема пищи никогда не превышает 7,70 ммоль/л [6].

Для поддержания нормогликемии у женщин с СД 1 типа во II и III триместрах беременности требуется изменение дозы экзогенного инсулина, которая может увеличиваться в 2-3 раза по сравнению с таковой до беременности и в среднем составляет 0,9-1,2 ЕД /кг.

Рост плаценты и продукции контринсулиновых гормонов достигает своего плато примерно на 36 неделе беременности. В результате, доза инсулина, необходимая для поддержания нормогликемии, в этот период увеличивается незначительно или остается постоянной и в последующем может снижаться.

Роды и ранний послеродовый период связаны с устранением важного источника антагонистического действия к инсулину — ПЛ, а также эстрогенов и прогестерона. Период полувыведения ПЛ составляет 20-30 минут, и через 3 часа он уже не обнаруживается в крови родильницы. Гипофизарный гормон роста и гонадотропины, несмотря на резкое снижение плацентарных гормонов, все еще остаются подавленными. Поэтому ранний послеродовый период характеризуется состоянием «пангипопитуитаризма» и низкой потребностью в экзогенном инсулине.

Врожденные пороки развития (ВПР)

При неудовлетворительном контроле углеводного обмена в период органогенеза возрастает вероятность ВПР плода, так как процесс закладки и формирования органов завершается к 7 недели беременности [7]. Частота встречаемости ВПР у плодов, чьи матери страдают СД, составляет от 6% до 12%, что в 2-5 раз чаще, чем в общей популяции (2-3%). Клинически значимые пороки развития являются причиной перинатальной смертности при СД 1 типа приблизительно в 40% случаев [8]. Большинство часто встречающихся типов ВПР плода при СД у матери затрагивают центральную нервную систему, желудочно-кишечный тракт, сердечно-сосудистую, мочеполовую и скелетную системы [7,9,10]. Mills и соавт. [7], используя систему морфологического развития [11,12] для каждого органа, показали, что при СД матери наблюдается тенденция к росту числа ВПР сердца, нервной трубки и скелета, причем особенно тесно связаны с материнским СД варианты каудальной регрессии (таблица 1).

Если задержка очередной менструации при незапланированной беременности у женщины с СД 1 типа составляет несколько дней, то немедленная нормализация уровня гликемии дает шанс предотвратить пороки сердца у плода, тогда как дефекты закладки нервной трубки в этот короткий период, возможно, уже успели сформироваться. Сам по себе СД 1 типа у матери не увеличивает риск развития хромосомных аномалий, например, синдрома Дауна. Поэтому показания для проведения инвазивных методов исследования (амниоцентез и хордоцентез) такие же как в общей популяции.

Гликированный гемоглобин (HbA1c) является объективным критерием оценки степени гликемии в предшествующие 4-6 недель. Измерение HbA1c на малых сроках беременности отражает средний уровень гликемии в период органогенеза, который коррелирует со степенью риска СА и грубых ВПР [16-19] (таблица 2).

Считается, что высокая частота СА при декомпенсированном СД в I триместре беременности (30-60%) вторично связана с гипергликемией и микроангиопатией, включая маточно-плацентарную недостаточность [20]. Возможно, существует и связь СА с иммунологическими факторами [18,21,22]. В исследованиях на животных доказано, что гипергликемия воздействует на экспрессию гена, регулирующего апоптоз (программированную гибель клеток) на стадии преимплантационного бластоциста, в результате чего усиливается фрагментация ДНК. Это еще раз подтверждает важность контроля гликемии на ранних сроках беременности. Возможно, что высокая частота СА на ранних сроках у женщин с СД 1 типа связана также с отторжением нежизнеспособного эмбриона с грубыми пороками развития.

В ходе клинических исследований, проведенных в перинатальных центрах высокого риска, доказано, что нормализация углеводного обмена до и во время раннего периода беременности снижает частоту развития аномалий плода и СА при СД 1 типа до уровня общей популяции [23-26].

Влияние сд на течение беременности

Некоторые осложнения, не будучи характерными исключительно для СД, чаще развиваются у женщин с данным заболеванием. Например, у беременных с СД чаще встречается ранний токсикоз, связанный с развитием кетоацидоза и тяжелой гипогликемии в I триместре. Преэклампсия отмечается в 4 раза чаще даже при отсутствии предшествующих сосудистых осложнений [27]. Также более часто развиваются инфекции мочевых путей, преждевременный разрыв плодных оболочек и преждевременные роды, возможно, связанные с наличием многоводия и инфекции. Наличие сосудистых осложнений СД, макросомия плода, гестоз и нарушение функционального состояния плода являются показаниями к более частому родоразрешению беременных с СД 1 типа путем операции кесарево сечение. Чаще отмечаются и послеродовые кровотечения, что может быть связано с перерастяжением матки при многоводии и крупных размерах плода.

Наличие автономной невропатии, проявляющейся гастроэнтеропатией, неощущаемыми гипогликемиями, ортостатической гипотензией, нейрогенным мочевым пузырем, может существенно осложнять контроль СД во время беременности и становиться причиной тяжелых гипогликемий, инфекции мочевых путей, задержки внутриутробного развития плода. В настоящее время гастропарез является абсолютным противопоказанием к беременности, так как при этом осложнении затруднено поддержание нормогликемии и адекватное поступление питательных веществ к плоду.

Влияние беременности на прогрессирование сосудистых осложнений СД

Ретинопатия

В настоящее время известны 3 патогенетические механизма прогрессирования ретинопатии: гормональный, метаболический и гемодинамический.

Гормональные факторы. При нормальной беременности увеличивается концентрация многих ростовых факторов [28-30]. Гормон роста, плацентарный лактоген и, возможно, ИФР-1 могут являться причиной прогрессирования пролиферации сосудов сетчатки у беременных с СД 1 типа.

Гемодинамические факторы. Во время беременности происходит увеличение объема крови, что повышает частоту сердечных сокращений и снижает периферическую резистентность сосудов. В результате, сердечный выброс увеличивается на 40%. Это приводит к повышению кровотока в сетчатке и может вызывать повреждение сосудистой стенки, особенно при быстрой нормализации гликемии и повышенном артериальном давлении (АД) [31,32].

Метаболические факторы. Необходимость жесткой нормогликемии во время беременности приводит к тому, что при резком снижении гликемии в сосудах сетчатки возникает ишемия. Это повышает проницаемость сосудов для белков плазмы и на глазном дне появляется большое количество так называемых «ватных» очагов. Если при этом повышаются концентрации плазменных ростовых факторов [33], то при соответствующей предрасположенности (наличие микроаневризм, геморрагий), состояние глазного дна может резко ухудшиться [34,35].

Беременность является наиболее часто встречающейся ситуацией, при которой быстрое снижение уровня гликемии связано с ухудшением ретинопатии. Phelps и соавт. (1986) показали, что прогрессирование ретинопатии хорошо коррелирует с уровнем гликемии до зачатия, высоким уровнем гликемии в первые 6-14 недель и быстрым снижением гликемии до показателей, близких к нормальному уровню во время беременности [36]. Однако в многоцентровом проспективном исследовании DCCT было доказано, что беременность у женщин с СД 1 типа транзиторно повышает риск прогрессирования ретинопатии. Отдаленные результаты наблюдения за этими женщинами не свидетельствовали о прогрессировании ретинопатии и альбуминурии по окончании беременности, наступившей на фоне компенсации СД [37].

Нефропатия

В норме клиренс креатинина возрастает во время беременности вследствие повышенного уровня обменных процессов [38]. Снижение клиренса эндогенного креатинина у беременных с СД 1 типа может быть следствием ежегодного, не связанного с беременностью прогрессирования диабетической нефропатии (падение клиренса на 10 мл/мин/год), обусловленного отсутствием медикаментозного контроля гликемии, или прогрессирования имевшей место ранее артериальной гипертензии (АГ) [39]. Обычно во время беременности у женщин с диабетической нефропатией возрастает протеинурия. Хотя в принципе это может быть связано с неотвратимым прогрессированием диабетической нефропатии или гломерулярным эндотелиозом вследствие преэкламсии, основной причиной увеличения протеинурии является физиологическая гиперфильтрация и сниженная реабсорбция в проксимальных канальцах во время беременности [40]. Cнижение почечной функции во время беременности при диабетической нефропатии более выражено, чем при недиабетическом поражении гломерулярного аппарата [41], особенно в случаях, когда беременность осложняется прогрессированием АГ или инфекцией мочевых путей. Однако контролируемые исследования, подтверждающие влияние перенесенной беременности на прогрессирование диабетической нефропатии, не проводились. В исследовании DCCT [37,42] доказано позитивное воздействие длительной компенсации СД и стабилизации АГ на риск прогрессирования ретинопатии и нефропатии.

Предшествующая протеинурия повышает риск развития АГ во время беременности. Нормализация АД у женщин с СД 1 типа является обязательным и важнейшим компонентом лечения и профилактики диабетической нефропатии, но средства для достижения этой цели в период беременности ограничены. В настоящее время при обусловленной СД микроальбуминурии вне зависимости от уровня АД широко используются ингибиторы АПФ. К большому сожалению, эти препараты строго противопоказаны при беременности в связи с их тератогенным действием (агенезия почек плода или почечная недостаточность у плода и новорожденного) [43].

Уровень АД при беременности должен быть ниже 130/85 мм рт. ст. В I триместре следует использовать препараты, лишенные эмбриотоксичности, такие как метилдопа, гидралазин. При необходимости применения других антигипертензивных препаратов следует соотнести их потенциальную пользу в отношении матери и плода, обусловленную нормализацией АД, с возможным риском токсического воздействия на плод. Антигипертензивными средствами второй линии во время беременности являются бета-ареноблокаторы, но их длительное применение может вызывать внутриутробную задержку роста плода. В качестве наиболее безопасного препарата может рекомендоваться лабетолол. Дилтиазем и пролонгированные формы нифедипина также могут быть использованы в составе комбинированной гипотензивной терапии, но из-за отсутствия данных об их тератогенности — только начиная со II триместра. Продемонстрировано, что эти препараты способны снижать протеинурию у беременных с диабетической нефропатией [44].

Массивная протеинурия часто приводит к гипоальбуминурии, снижению онкотического давления плазмы и генерализованным отекам. Оптимальное лечение во время беременности проблематично. В определенной мере могут помочь инфузии альбумина и дополнительная белковая диета, однако эти мероприятия сами по себе способны повышать почечный кровоток и экскрецию протеина. Применение диуретиков во время беременности проводится строго по показаниям, так как снижение объема плазмы может значительно ослаблять маточно-плацентарный кровоток, что, возможно является одной из причин преэклампсии. С целью предотвращения массивной протеинурии и гипоальбуминурии Kimmerle и соавт. рекомендуют назначение антигипертензивной терапии беременным женщинам с СД при диастолическом АД ниже 100-105 мм рт. ст. При клинической стадии нефропатии во время беременности не рекомендуется ограничивать потребление пищевого белка до уровня ниже 60-80 г/день. Это минимальное количество белка, необходимое для нормального роста и развития плода [45].

Снижение во время беременности клиренса эндогенного креатинина ниже 50 мл/мин коррелирует с возрастанием риска антенатальной гибели плода. Протеинурия и АГ ассоциируются с повышенным риском внутриутробной задержки роста, хронической гипоксии и асфиксии плода, преждевременных родов. Почечная недостаточность (клиренс креатинина 2 мг/дл, или суточная протеинурия >2 г/сут, или АГ >130/80 мм рт.ст., несмотря на гипотензивную терапию) является абсолютным противопоказанием к беременности.

Ишемическая болезнь сердца

Беременность у женщин с СД и ишемической болезнью сердца (ИБС) встречается крайне редко. В обзоре, посвященном этому вопросу, описано 12 случаев беременности у женщин данной группы, из которых 8 погибли в этот период [46]. Гипогликемия при строгом контроле уровня сахара во время беременности у таких пациенток может служить причиной аритмий. АГ и тахикардия, в связи с увеличенным объемом крови во время беременности, повышают нагрузку на сердце, что может привести к сердечной недостаточности. В настоящее время ИБС у женщин с СД 1 типа является абсолютным противопоказанием к беременности [47].

Фетальные и неонатальные осложнения

Осложнения у плодов и новорожденных от матери с СД 1 типа представлены в таблице 3.

Макросомия (вес новорожденного > 4000г)

Основным субстратом для развития плода, как уже отмечалось, является глюкоза, которая полностью поступает из материнского кровотока, так как не может быть синтезирована самим плодом. Избыточное поступление глюкозы от матери, страдающей СД 1 типа, стимулирует гипертрофию островков и гиперплазию бета-клеток в поджелудочной железе плода. Эта характерная особенность стимуляции бета-клеток прослеживается со II триместра беременности (14-19 недели), а при плохом контроле СД увеличение массы бета-клеток и содержания в них инсулина наблюдается у плода, по данным Reiher и соавт., уже на 11 неделе гестационного возраста. Предполагается, что фетальная гиперинсулинемия является главной причиной макросомии. В плазме пуповины и амниотической жидкости плодов с макросомией были обнаружены высокие уровни инсулина (общего и свободного), С-пептида, ИФР I и II, рецепторов инсулина [48].

Макросомия может быть причиной более частого родоразрешения путем кесарева сечения, а также родового травматизма. К родовым травмам, которые часто связаны с рождением крупного ребенка через естественные родовые пути, относятся перелом ключицы, паралич диафрагмального нерва, вывих плеча, паралич Эрба, пневмоторакс, повреждения головы и шеи, асфиксия плода в родах. Асфиксия может вызывать острую недостаточность функции легких, почек и центральной нервной системы новорожденного.

Гипогликемия новорожденного

Гипергликемия матери является основной причиной фетальной гипергликемии, фетальной гиперинсулинемии и неонатальной гипогликемии. Помимо гиперинсулинемии, у новорожденных, матери которых страдают СД, снижена продукция глюкозы печенью, а также секреция глюкагона [49]. Гипогликемией новорожденных считается гликемия

Респираторный синдром

Респираторный дистресс-синдром (РДС) или болезнь гиалиновых мембран связана с незрелостью легких и является основной причиной постнатальной смертности новорожденных от матерей с СД. Риск РДС у таких новорожденных в 5,6 раза выше, чем в общей популяции; развитие синдрома особенно вероятно в случае плохого контроля СД.

Отдаленные последствия для потомства матерей с СД 1 типа

Проспективные исследования показали, что у потомства матерей с СД в пубертатном периоде повышен риск развития ожирения и нарушения толерантности к глюкозе [50].

Высокая частота врожденных аномалий у новорожденных от матерей с СД может быть прямо или косвенно связана с нейропсихологической инвалидностью. В частности, у таких детей в 3-5 раз чаще, чем в общей популяции, встречаются церебральный паралич и эпилепсия [51].

Кетонемия, возникающая во время беременности в результате диабетического кетоацидоза и/или недостаточности калорий в рационе питания, ассоциируется с отставанием умственного развития, снижением интеллекта у потомства [52].

Риск развития диабета у детей, один из родителей которых болен СД 1 типа, составляет 1-6% [53-54]. Если мать больна СД 1 типа и ее возраст старше 25 лет, риск развития СД у ребенка составляет примерно 1%, если ей меньше 25 лет, то степень риска возрастает до 4% [55].

Тактика предгравидарной подготовки женщин с СД 1 типа

Из вышеизложенного следует, что оптимизация контроля гликемии, выявление и стабилизация поздних осложнений СД и сопутствующих заболеваний у женщин с СД 1 типа еще до зачатия и на протяжении всей беременности значительно снижает частоту и выраженность ВПР, СА, перинатальных проблем и осложненного течения беременности. Поэтому у женщин с СД 1 типа беременность обязательно должна планироваться [56,57].

Предгравидарная подготовка предусматривает следующие мероприятия [58]:

активное амбулаторное динамическое наблюдение за женщинами репродуктивного возраста с предгестационным СД 1 типа в анамнезе в течение 6 месяцев;
адекватная контрацепция;
комплексное гинекологическое обследование;
комплексное общемедицинское обследование;
генетическое консультирование;
комплексное офтальмологическое обследование;
комплексное нефрологическое обследование;
комплексное неврологическое обследование;
комплексное кардиологическое обследование (при длительности СД более 10 лет);
определение уровней ТТГ, свободного Т4 и антител к тироидной пероксидазе;
выявление групп риска, женщин с абсолютными и относительными противопоказаниями к беременности;
обучение в «Школе по планированию беременности»;
достижение стабилизации осложнений СД (нефропатии, ретинопатии, периферической и автономной полиневропатии, АГ) и других экстрагенитальных заболеваний, не являющихся абсолютными противопоказаниями к беременности;
лечение урогенитальных инфекций,
достижение компенсации СД (уровень HbA1c не более чем на 1% выше нормы, гликемия натощак ниже 5,3 ммоль/л, гликемия перед приемами пищи в течение дня ниже 5,8 ммоль/л, гликемия через 1 час после еды ниже 6,7 ммоль/л, отсутствие гипогликемий) на фоне интенсифицированной сахароснижающей терапии (диетотерапия, дозированные физические нагрузки, самоконтроль гликемии не менее 7-8 раз в сутки), включая режим многоразовых инъекций рекомбинантных инсулинов человека (применение аналогов человеческого инсулина во время беременности не рекомендовано из-за отсутствия достаточно данных об их безопасности для плода [58,59]);
после достижения компенсации СД и стабилизации сопутствующих заболеваний — отмена контрацепции и планирование беременности;
прием фолиевой кислоты (0,4 мг/сут) для снижения риска пороков развития нервной системы плода, начатый еще до зачатия;
прием калия йодида (200 мкг/сутки).

Завершая обсуждение проблем, связанных с беременностью при СД, чрезвычайно еще раз подчеркнуть, что единственным путем предотвращения различных тяжелых осложнений у матерей и их потомства является обеспечение у женщин стабильной компенсации углеводного обмена не позднее, чем за полгода до наступления беременности, и абсолютное исключение случайной беременности. Это условие диктует необходимость целенаправленного мотивирования девушек и женщин репродуктивного возраста, страдающих СД 1 типа, на планирование беременности на уровне школ самоконтроля, женских консультаций и поликлиник. Внедрение структурированной программы предгравидарной подготовки и наблюдения за женщинами с предгестационным СД позволяет наиболее эффективно достигнуть компенсации СД и поддерживать ее на необходимом уровне в течение всей беременности.