Расчет доз инсулина при переходе на помповую терапию

Актуальность

Предполагается, что снижение частоты инъекций базального инсулина может упростить терапию и повысить приверженность терапии у больных сахарным диабетом 2 типа.
Инсулин икодек представляет собой аналог базального инсулина, инъекции которого нужно делать 1 раз в неделю. Представляем Вашему вниманию результаты исследования эффективности и безопасности инсулина икодек.

Инсулинотерапия

С момента открытия инсулина и по сей день он является самым эффективным среди сахароснижающих средств при сахарном диабете. Последнее десятилетие было ознаменовано целым рядом успехов фармакологической индустрии в области лечения СД 2-го типа. Появление новых классов сахароснижающих препаратов значительно расширило спектр медикаментозных возможностей и позволило более эффективно осуществлять подбор как моно-, так и комбинированной терапии на всех этапах развития заболевания. За счет уникальных механизмов действия указанные препараты способны оказывать более физиологическое влияние на секреторную активность бета-клеток поджелудочной железы и контролировать углеводный обмен без риска развития гипогликемических состояний, не приводя к увеличению массы тела или даже обеспечивая ее снижение. Кроме того, для большинства новых молекул уже доказана сердечно-сосудистая безопасность.

Однако, несмотря на отмеченный фармакологический прогресс, количество пациентов с СД 2-го типа, не достигающих целевых показателей гликемии, по-прежнему остается высоким.

Так, по данным исследования NATION, 19,3% пациентов с СД 2-го типа в Российской Федерации имеют средний уровень HbA1c > 9%, 21% лиц – 8,1% и лишь 2,4% обследованных – идеальные целевые значения[6]. Высокий процент некомпенсированных пациентов наблюдается не только в нашей стране, схожие показатели демонстрируют и высокоразвитые страны Европы и США.

Одной из основополагающих причин этого явления является несвоевременная интенсификация терапии на разных этапах заболевания. Согласно существующим клиническим рекомендациям (как отечественным, так и зарубежным), при условии недостижения целевых показателей гликемии коррекция схемы лечения должна проводиться каждые 3-6 месяцев[7]. Тем не менее в реальной клинической практике большинство пациентов годами получают одну и ту же терапию, оставаясь при этом декомпенсированными. Особенно остро в этой связи стоит ситуация с переводом на инсулин.

Рассмотрение патогенеза СД 2-го типа исключительно с позиций инсулинорезистентности, так же как и понятие «инсулиннезависимый» диабет 2-го типа, канули в историю. На сегодняшний день совершенно очевидно, что уже на этапе постановки диагноза наряду с инсулинорезистентностью имеется выраженная дисфункция бета-клеток, прогрессирующая с течением времени и неизбежно приводящая к дефициту инсулина. Таким образом, бОльшая часть пациентов с СД 2-го типа рано или поздно приходит к необходимости назначения препаратов инсулина.

Однако своевременный перевод на инсулинотерапию в реальной клинической практике, осуществляется далеко не всегда (по данным клинических исследований, период «запаздывания» составляет порядка 7 лет). Между тем увеличение сроков инициации инсулинотерапии четко коррелирует с повышением частоты сосудистых осложнений[8].

О позднем начале инсулинотерапии свидетельствуют и показатели гликированного гемоглобина на этапе старта. Так, по данным исследования CREDIT, перевод на инсулин осуществлялся при уровне HbA1c 9,7%. Схожие результаты были получены и в исследовании ACHIEVE (Программа A1chieve в России: многоцентровое проспективное наблюдательное исследование эффективности и безопасности начала и интенсификации инсулинотерапии с помощью аналогов инсулина у пациентов с СД 2-го типа, ранее не получавших инсулин, в повседневной клинической практике), показавшем, что у пациентов, стартующих с базального инсулина, уровень HbA1c был равен 9,7%, с готовых смесей – 10,1%, с базис-болюсной терапии (ББТ) – 10,4%[9].

Принято считать, что основной причиной несвоевременного перевода на инсулин является негативное восприятие данного вида лечения самими пациентами. Однако так называемый феномен психологической резистентности к инсулину наблюдается и среди врачей[10]. Принимая во внимание уровень гликированного гемоглобина на этапе старта, нельзя исключить, что у отечественных эндокринологов сложилось устойчивое мнение, что начинать инсулинотерапию необходимо лишь при уровне HbA1c выше 9%. Так или иначе, врачи зачастую «оттягивают» инициацию инсулинотерапии до того момента, пока это не становится критичным, используя альтернативные недостаточно эффективные методы[11].

Среди барьеров, встречающихся среди клиницистов, можно выделить следующие:

• сомнения, что перевод на инсулинотерапию поможет компенсировать углеводный обмен;
• отсутствие достаточного времени для обучения пациента;
• необходимость тщательного мониторирования пациента на этапе инициации;
• необходимость обучения навыкам поведения в случае развития гипогликемий;
• опасения в отношении набора массы тела[12],[13].

Инсулиннаивного пациента, помимо страха инъекций, пугают трудности, связанные с технической стороной лечения, возможностью правильно оценить количество углеводов в пище и дозу инсулина, а также необходимость соблюдения «специального режима», потеря «независимости». Многие больные психологически воспринимают необходимость инсулинотерапии как личную неудачу, провал. Кроме того, неискоренимыми остаются мифы, связанные с последствиями долгосрочного лечения инсулином, осложнениями терапии и «побочными эффектами». Отдельным поводом для беспокойства является доступность препаратов и их стоимость.

Согласно исследованию, проведенному Mery I Brod and col., ключевыми факторами, составляющими предмет обеспокоенности пациентов в процессе принятия решения, являются последствия лечения инсулином (но не последствия самого диабета), такие как:

1. Привыкание к нему и неэффективность со временем.
2. Неудобства, связанные с необходимостью частого самоконтроля и инъекций в дневное время, что затрудняет возможность активной жизни и путешествий.
3. Ощущение, что СД «перешел в более тяжелую стадию».

При этом социально-культуральные различия не оказывают особого влияния на доминирование тех или иных убеждений[14].

Безусловно, средства массовой информации, а также передача «личного негативного опыта» от близких, являются основным источником постоянно культивируемых страхов и неверного толкования сути лечения инсулином. В то же время и сами врачи могут становиться невольными пособниками такого негативного отношения. Примером тому являются часто используемые в общении с пациентом фразы: «Слава Богу, инсулин вам пока не нужен», «Давайте попробуем добавить еще один препарат, может быть, получится пока избежать инсулина» или обреченное: «К сожалению, таблетки уже не работают, остается только одно – инсулин», «Если я переведу вас на инсулин – вы начнете поправляться». Такой неосознанный эмоционально-окрашенный негативный посыл способствует лишь укреплению стойкой психологической резистентности к инсулину.

Пути преодоления указанных психологических барьеров лежат прежде всего через обучение пациентов. Речь идет не только о «Школах для людей с СД 2-го типа», которые в силу их недостаточного количества, к сожалению, доступны далеко не каждому. Процесс обучения должен быть непрерывным и включать постоянную разъяснительную, психологическую работу с больным при каждом посещении им медицинского учреждения. Владея информацией о трудно корректируемых убеждениях, мифах об инсулине, существующих среди пациентов, врач в ходе регулярных доверительных бесед имеет высокий шанс сформировать правильное отношение к инсулинотерапии задолго до того момента, когда в ней возникнет необходимость. Важно, что принимать участие в этом процессе должны не только эндокринологи, но также врачи других специальностей, с которыми в силу полиорганности поражения сталкивается каждый человек с диабетом. Кроме того, привлечение среднего медицинского персонала, членов диабетологических сообществ пациентов, а также близких и родственников больного позволит только преумножить усилия. Только совместная работа в этом направлении способна облегчить принятие решения о переводе на инсулин в тот момент, когда это станет необходимым.

Важно отметить, что барьеры, возникающие у пациентов, трансформируются с началом инсулинотерапии. Так, исследование, проведенное F.J. Snoek с соавт., продемонстрировало, что у больных, уже получающих инсулин, негативное восприятие лечения инсулином снижается по сравнению с инсулиннаивными пациентами[15].

Выбор режима инсулинотерапии и конкретных препаратов обусловлен теми клиническими задачами, которые необходимо решить в каждом конкретном случае. При СД 2-го типа подход к инсулинотерапии условно может быть разделен на 3 этапа: старт инсулинотерапии, оптимизация и интенсификация (рис. 1).

Рисунок 1. Рекомендации по выбору режима инсулинотерапии

Методы

Выполнено 26-недельное рандомизированное двойное слепое исследование 2 фазы по сравнению инсулина икодек (инъекции 1 раз в неделю) и инсулина гларгин U100 (инъекции 1 раз в день).

В исследование были включены пациенты с сахарным диабетом 2 типа, которые ранее не получали инсулин длительного действия, и имели неадекватный контроль гликемии (гликированный гемоглобин от 7,0 до 9.5%) на фоне терапии метформином с или без ингибитора дипептидилпептидазы-4.

В качестве первичной конечной точки

рассматривали изменение уровня гликированного гемоглобина на 26 неделе. С точки зрения безопасности у пациентов оценивали эпизоды гипогликемии и инсулин-ассоциированные побочные эффекты.

Расчет базальной дозы

Далее необходимо рассчитать базальную скорость введения инсулина. Базальная скорость — количество базального инсулина, вводимого за 1 час (Ед/ч):

• Равномерное распределение в течение дня — СДИ делится на 24 часа

ИЛИ

• Распределение с учетом индивидуальных особенностей

Пример расчета базальной дозы при переходе на помповую терапию:

• Пациент 25 лет с частыми эпизодами гипогликемии. HbA1C — 7,0%. Лантус 15ЕД, Новорапид из расчета 1ЕД:1ХЕ (≈ 5 ХЕ на прием пищи).
• СДИ (до помпы) = Лантус + Новорапид = 15 + 5 + 5 + 5 =30 ЕД/сут.
• Учитывая частые эпизоды гипогликемии СДИ снижается на 20%.
• СДИ (на помпе) 30 ЕД/сут — 20% =24 ЕД/сут.
• Доля базального инсулина 50%. Базальная доза = 24 Ед/сут * 0,5 = 12 ЕД/сут.

Расчет базальной скорости:

• Базальная скорость = СДИ ÷ 24 часа = 12 ÷ 24 = 0,5 ЕД/ч

ИЛИ

• Базальная скорость с 4.00 до 9.00 будет 0,6 ЕД/ч, с 9.00 до 23.00 0,5 ЕД/ч, в остальное время 0,4 ЕД/ч

Важно:

• При програмировании базального уровня учитываются только основные события дня (запланированные физические нагрузки, феномен «утренней зари»)
• Нежелательно использование более 5-7 интервалов в сутки
• Использование интервала 30 мин не целесообразно

Результаты

• 247 пациентов рандомизировали в отношении 1:1 в исследование.
• Исходные характеристики пациентов были сравнимы в группе инсулина икодек и инсулина гларгин. Уровень гликированного гемоглобина в группе инсулина икодек составил 8,09%, в группе инсулина гларгин 7,96%.
• По данным анализа, среднее изменение уровня гликированного гемоглобина составило -1,33% (6,69%) в группе инсулина икодек и -1,15% (6,87%) в группе инсулина гларгин. Различие между группами не было статистически значимым, −0.18% (95% ДИ, –0,38 -0,02, P=0,08).
• Эпизоды гипогликемии степени тяжести 2 (уровень глюкозы <54 мг/дл) или степени тяжести 3 (тяжелое когнитивное нарушение) были не частыми на фоне терапии (инсулин икодек, частота, 0,53 события на пациента в год; инсулин гларгин, 0,46 события на пациента в год; относительный риск, 1,09; 95% ДИ, 0,45-2,65).
• По данным анализа безопасности, не выявлено достоверных различий между группами по основным неблагоприятным побочным эффектам, включая гиперчувствительность и реакции в местах инъекции. Большинство нежелательных явлений были легкой степени тяжести и не было выявлено серьезных побочных эффектов терапии.