ПОЛИУРИЯ
ПОЛИУРИЯ
(
polyuria
; греческий poly много + uron моча) — увеличение выделения мочи (для взрослого человека св. 1800 мл за сутки).
Причинами
Полиурии могут быть избыточное потребление воды (психогенная П.), нарушение водно-солевого обмена и его регуляции (экстраренальная П.), патологические процессы в почках (ренальная П.). Механизм П. любого происхождения связан с уменьшением реабсорбции в канальцах почек профильтровавшихся веществ и воды или только воды. В первом случае П. обусловлена осмотическим диурезом (см.) или салурезом, во втором — водным диурезом. П. может достигать 10—30 л и быть причиной летальной дегидратации.
Психогенная П. как результат полидипсии (см.) может быть следствием нарушений ц. н. с. — повышенной возбудимости центра жажды, особенно в связи с энцефалитом (см.). Чтобы различить несахарный диабет и первичную полидипсию, измеряют осмолярность сыворотки крови: при несахарном диабете она выше 300 мОсм/л, при полидипсии — менее 270 мОсм/л. При полидипсии лишение больного воды в течение нескольких часов приводит к повышению осмолярности мочи и уменьшению П., при несахарном диабете осмолярность мочи существенно не меняется. Если проба с сухоядением оказывается неэффективной, применяют пробу с антидиуретическим гормоном: при нормальной функции почек внутримышечное введение 5 ЕД вазопрессина или питуитрина увеличивает осмотическое давление мочи до 800—1200 мОсм/л. Капельное введение питрес-сина или внутримышечная инъекция масляной взвеси препарата антидиуретического гормона предпочтительнее однократной инъекции питуитрина, т. к. из-за длительного отсутствия антидиуретического гормона в организме снижается реакция почек и уменьшение П. обычно кратковременно и трудноуловимо. Проба с антидиуретическим гормоном противопоказана при беременности, эпилепсии, тяжелой артериальной гипертензии, коронарной недостаточности.
П. экстраренального происхождения может сопутствовать болевым и вегетативным кризам, сопровождающимся избыточным выбросом в кровь катехоламинов (см.). Одним из видов экстраренальной П. является так наз. urina spastica, развивающаяся после мигрени, гипертонического криза, пароксизмальной тахикардии, острого вегетативного криза с выделением в течение 1—4 час. до 8 л мочи с низким уд. весом. Экстраренальная П. может наблюдаться при схождении отеков (см.), при этом генез П. связан с изменением сердечной и почечной гемодинамики, уменьшением секреции антидиуретического гормона и альдостерона.
П. возникает и при ряде эндокринных заболеваний: гиперпаратиреозе, гипертиреозе, синдроме Кушинга, синдроме Конна, сахарном диабете.
П. при осмотическом диурезе обусловлена попаданием из крови в ультрафильтрат плохо реабсорбируемых веществ (напр., маннитола) или так наз. пороговых веществ (см. Моча) в концентрации, значительно превышающей реабсорбционную способность почечных канальцев (напр., глюкоза при гипергликемии). Увеличению диуреза способствуют также профильтровавшиеся из крови мочевина и аминокислоты, что бывает при высокобелковой диете или введении р-ра аминокислот. П. осмотического происхождения может сопровождаться гиперосмолярностью и уменьшением объема циркулирующей крови. Осмотический диурез используют при лечении отравлений (см.).
Ренальная П. чаще обусловлена почечной недостаточностью (см.) и осмотической перегрузкой функционирующих, или так наз. интактных, нефронов продуктами метаболизма. В этом случае П. имеет компенсаторное значение, т. к. одинаковое выведение осмотически активных веществ при уменьшенном концентрировании возможно за счет большего объема выводимой мочи. Реакция канальцев на антидиуретический гормон при этом понижена. При тубулоинтерстициальных поражениях почек (см.) П. обусловлена преимущественно нарушением процесса концентрирования. Одним из вариантов ренальной П. является нефрогенный несахарный диабет (врожденный и приобретенный), при к-ром наблюдается нечувствительность клеток почечных канальцев к антидиуретическому гормону. В основе ареактивности почек к антидиуретическому гормону лежат нарушение взаимодействия с гормоном клеточных рецепторов, недостаточная активация аденилатциклазы, сниженное образование внутри клетки цАМФ (циклической аденозинмонофосфорной к-ты) и нарушение последующих внутриклеточных процессов, от к-рых зависит повышение проницаемости канальцев для воды. При семейном несахарном диабете антидиуретический гормон не увеличивает экскреции цАМФ с мочой. Соли лития (см.) при длительном применении вызывают у 12—30% больных П. Активация антидиуретическим гормоном аденилатциклазы нарушается при гиперкальциемии, высоком уровне катехоламинов в крови, увеличении концентрации простагландина E в крови. Фенацетин, диметилхлортетрациклин, диуретики при длительном применении, а также хрон, пиелонефрит, тубулярный ацидоз, гиперальдостеронизм, приводя к дефициту калия в клетках почечных канальцев, нарушают способность цАМФ увеличивать проницаемость канальцев для воды. Дефицит магния сопровождается потерей калия и также ведет к нарушению концентрационной функции почек. Существует форма ренального несахарного диабета, при к-ром отсутствие реакций на антидиуретический гормон и П. обусловлены нарушением секреции гиалуронидазы клетками канальцев.
К возникновению П. может привести нарушение регуляции водовыделительной функции почек, напр, при патологии осморецепторов, которые не реагируют на повышение осмотического давления крови; при этом уменьшается секреция антидиуретического гормона (см. Вазопрессин). Для разграничения ложного и истинного несахарного диабета (см. Диабет несахарный) в вену вводят 0,5—1,0 мг никотина (курящим лицам увеличивают дозу до 3 мг), стимулирующего секрецию антидиуретического гормона гипофизом. При патологии осморецепторов, интактном нейрогипофизе и сохранении функций почек П. прекращается.
Возможны и другие патогенетические механизмы П. Оптимальная скорость движения канальцевой жидкости и крови по прямым сосудам обеспечивает концентрирование осмотически активных веществ в мозговом веществе почки, создавая условия для реабсорбции воды. Ускорение кровотока приводит к вымыванию из сосудов, интерстиции и канальцев натрия, хлора, мочевины, вследствие чего снижается способность почек к всасыванию воды и осмотическому концентрированию мочи. Такие условия создаются, напр., при гипертонической болезни с так наз. злокачественным течением, сопровождающейся П. и никтурией (см.). Ускоренное протекание провизорной мочи по канальцам и нарушение ее концентрирования имеют место при семейном нефрогенном несахарном диабете в связи с наследственным укорочением проксимального отдела канальца. Поликистоз, амилоидоз почек, гипокалиемия нарушают накопление осмотически активных веществ в интерстиции и реабсорбцию воды. Значительное уменьшение кровотока по прямым сосудам мозгового вещества почек, в частности при серповидно-клеточной анемии, сопровождается П. Снижение тонуса и замедление кровотока по прямым сосудам наблюдаются также при хронической гиперкальциемии, что в сочетании с недостаточной реактивностью канальцев к антидиуретическому гормону приводит к П.
П. наблюдается также в восстановительном периоде острой почечной недостаточности (см.) и после пересадки почки (см.).
Лечение Полиурии
проводят с учетом основного заболевания и причин нарушенного концентрирования мочи. Симптоматическая терапия последствий П. включает возмещение потерь жидкости, электролитов, оснований. Небольшие потери жидкости (2—3 л в сутки) компенсируют пероральным путем, при более значительных потерях применяют инфузионную терапию (см.).
Прогноз
при П. зависит от характера основного заболевания, выраженности и продолжительности П.
Библиография:
Наточин Ю. В. Физиологические основы дифференциальной диагностики полиурий и нарушений концентрационной способности почек, Тер. арх., т. 47, Кя 4, с. 13, 1975, библиогр.; Ратнер М. Я., Серов В. В. и Томилина Н. А. Ренальные дисфункции (клинико-морфологическая характеристика), М., 1977, библиогр.; A n d r e o- 1 i T. E. The polyuric syndromes, в кн.: Physiology of membrane disorders, ed. by Т. E. Andreoli a. o., p. 1063, N. Y., 1978; The kidney, ed. by В. M. Brenner a. F. C. Rector, v. 1, p. 553, Philadelphia, 1976; Wardener H. E. The kidney, Edinburgh, 1973.
Ю. В. Наточин.
Патогенез диабетической нефропатии
Диабетическая нефропатия – одно из наиболее грозных сосудистых осложнений сахарного диабета, влекущих за собой раннюю инвалидность и смерть больных от терминальной почечной недостаточности.
Диабетическая нефропатия (ДН), или гломерулярная микроангиопатия, – специфическое поражение почек, прежде всего сосудов клубочков. Однако в клинической практике более распространен термин «диабетическая нефропатия». Это название более оправдано, так как, во-первых, практически не бывает изолированного поражения капилляров клубочков без вовлечения других сосудов более крупного калибра и клубочков, и канальцев. Во-вторых, трудно определить преобладание поражения того или иного отдела нефрона.
Частота развития и прогрессирования диабетической нефропатии связана с типом сахарного диабета, длительностью его течения, возрастом манифестации.
Диабетическая нефропатия развивается приблизительно у 40-50% больных сахарным диабетом 1-го типа. Риск развития нефропатии выше у больных, сахарный диабет которых манифестировал в пубертатном возрасте, в сравнении с детьми, чей дебют заболевания имел место в возрасте до 10 лет.
Ранее полагали, что в первые 5 лет после манифестации сахарного диабета диабетическая нефропатия не развивается. Однако современные диагностические возможности позволили выявлять специфические изменения в клубочках почек у больных сахарным диабетом 1-го типа с длительностью менее 5 лет.
Диабетическая нефропатия – это специфическое поражение сосудов почек при сахарном диабете, которое сопровождается формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза, терминальная стадия которого характеризуется развитием хронической почечной недостаточности (ХПН).
Морфологической основой диабетической нефропатии является нефроангиосклероз почечных клубочков, чаще ― диффузный, реже ― узелковый. Узелковый гломерулосклероз считается специфичным для сахарного диабета, поскольку впервые был описан Киммелстилом и Уилсоном (1936) по материалам аутопсии почки больного диабетом.
Предложено несколько патогенетических теорий формирования диабетической нефропатии, но наиболее популярными являются метаболическая, гемодинамическая и генетическая.
Метаболическая и гемодинамическая предполагают, что роль пускового механизма принадлежит гипергликемии, сопровождающейся каскадом биохимических нарушений, таких как:
- повышенным гликированием мембранных и других белков;
- активацией сорбитолового шунта обмена глюкозы;
- нарушением транспорта различных катионов.
Указанные сдвиги участвуют в формировании микроангиопатий различной локализации.
Гипергликемия приводит к активации протеинкиназы С, которая усиливает процессы пролиферации клеток, образование различных цитокинов, тканевых факторов роста. При этом нарушается синтез протеингликанов на базальных мембранах сосудов клубочков, повреждается эндотелий.
Гипергликемия вызывает нарушения внутрипочечной гемодинамики, приводящие к склеротическим изменениям в почках. Длительная гипергликемия сопровождается гиперфильтрацией – высокой скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) – и внутриклубочковой гипертензией.
Внутриклубочковая гипертензия возникает и удерживается в связи с расширением приносящей артериолы и нормальным или повышенным тонусом выносящей. Дилатации приносящей артериолы способствуют гипергликемия, глюкагон, простациклин, оксид азота, а констрикции выносящей – прессорные факторы (ангиотензин II, катехоламины, тромбоксан А2, эндотелин), при этом развивается системная АГ, усугубляющая нарушения почечной гемодинамики.
Длительное прессорное воздействие внутри капилляров клубочков сопровождается постепенным нарушением сосудистых и паренхиматозных почечных структур, повышается проницаемость базальных мембран для белков и липидов. Белок попадает в мочу, кроме того, протеин и липиды откладываются в межкапиллярных пространствах, происходит процесс склерозирования клубочков, атрофируются почечные канальцы. Результатом этих процессов является нарушение фильтрации мочи. Постепенно гиперфильтрация сменяется гипофильтрацией. Прогрессирующая протеинурия и гипофильтрация сопровождаются нарушением выделительной функции почек с развитием азотемии.
Генетическая теория связывает развитие диабетической нефропатии с предрасположенностью к артериальной гипертензии (АГ).
Возможны различия структуры генов разных ферментов, в частности, полиморфизм гена ангиотензинпревращающего фермента. В то же время, у части больных, у которых сахарный диабет продолжительное время недостаточно компенсирован, диабетическая нефропатия не развивается.
Это позволяет предполагать, что есть генетические факторы, обладающие протекторным действием для сосудов почек в отношении как гипергликемии, так и ее гемодинамических последствий.
Из монографии «Сахарный диабет: от ребенка до взрослого»
Сенаторова А.С., Караченцев Ю.И., Кравчун Н.А., Казаков А.В., Рига Е.А., Макеева Н.И., Чайченко Т.В. ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского АМН Украины» Харьковский национальный медицинский университет Харьковская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины
