Опыт лечения длительно незаживающих ран у больных синдромом диабетической стопы

Незначительные раны, порезы и ожоги — это часть нашей жизни, но у людей с диабетом они могут вызвать серьезные проблемы со здоровьем. Диабет приводит к медленному заживлению ран, что повышает риск развития инфекций и других осложнений. Инфекция может распространяться локально на окружающие ткани и кости, или на более отдаленные участки тела. В некоторых случаях они могут быть даже смертельными.

Диабетическая стопа встречается у 15% людей с диабетом. Диабетическая стопа, в конечном счете, может привести к ампутации. Даже если не произошло инфицирования, рана может повлиять на здоровье и качество жизни человека. Порезы или травмы ног могут затруднить ходьбу или выполнение упражнений. Необходимо держать диабет под контролем, чтобы снизить риск медленного заживления ран и осложнений, включая язвы стопы.

Фото: defeatdiabetes.org

Почему диабет влияет на заживление ран?

Снижение иммунитета

Когда уровень глюкозы в крови постоянно высокий, то ухудшается функция белых клеток крови (лейкоцитов), и они не способны бороться с бактериями. Диабет, особенно если он неконтролируемый, также связан с плохим кровообращением. Когда циркуляция замедляется, то клетки крови начинают двигаться медленно. Это замедляет поступление питательных веществ к ранам. В результате травмы заживают медленно или не заживают вообще.

Повреждение нервной ткани

Повреждение нерва является еще одним фактором, влияющим на заживление ран. Повышенный уровень сахара в крови может повредить нервную ткань, и люди с диабетом могут не испытывать боли и не осознавать, что у них есть рана. Это может помешать лечению и вызвать осложнения.

Нарушение потоотделения

Нарушение потоотделения, сухая и потрескавшаяся кожа, инфекции на пальце ноги и деформации стопы чаще встречаются у людей с диабетом, увеличивая риск бактериальной инфекции.

Ученые выясняют механизмы, которые влияют на заживление ран:

• уменьшение продукции гормонов, связанных с ростом и заживлением;
• снижение производства новых кровеносных сосудов;
• ослабленный кожный барьер;
• снижение выработки коллагена.

Люди с плохим заживлением ран из-за кровообращения и неврологических последствий диабета могут иметь и другие осложнения. К ним относятся болезни сердца, почек и глазные проблемы. Рана без лечения может привести к заражению, и инфекция может распространяться на мышцы и кости, что может привести к остеомиелиту. Если инфекция распространяется в кровоток, то может развиться сепсис, который может угрожать жизни. Глубокие инфекции иногда могут требовать ампутации.

Черная или темно-коричневая окраска раны появляется вследствие уплотне­ния обезвоженной некротической тка­ни, что наиболее часто встречается при акральных некрозах. Такой некроз, или струп, появляется в результате глубо­кой деструкции ткани и может полно­стью или частично закрывать раневое ложе. Он замедляет заживление, поэто­му в процессе лечения его необходимо, по возможности, удалить. Желтый цвет раневого ложа указывает на фиброзную ткань или на фибрин. Фиброзная ткань имеет плотную струк­туру и появляется в ране до того, как развиваются грануляции. Фибринозная пленка состоит из клеточного детрита и может плотно прилегать к раневому ложу или быть рыхлой. Если в ней при­сутствует большое количество лейкоци­тов, она приобретает сливочно-желтый цвет, а если вовлекается некротизиро-ванная фасция — цвет меняется от жел-того до серо-зеленого. Если фибриноз­ная пленка связана с соединительной тканью, удалять ее надо осторожно, чтобы избежать дополнительной трав-матизации раны и продления воспали­тельного ответа. Красный цвет раневого ложа указыва­ет на наличие грануляционной ткани. Ярко-красная, влажная поверхность раны является признаком здоровой гра­нуляционной ткани, а более бледная, легко кровоточащая поверхность может образовываться при ишемии, инфек­ции или сопутствующих заболеваниях, например, анемии. Темно-красные или гипертрофированные грануляции могут быть признаком инфекции. Розовый цвет свидетельствует о на­чале эпителизации. В этой стадии над грануляционной тканью могут быть замечены розовые, белые или полу­прозрачные участки эпителия, мигри­рующие от краев раны или волосяных фолликулов в рану. Однако эти клетки могут быть скрыты выпотом или фибри­ном или приняты за мацерированную кожу в краях раны. Должна быть отмечена и структура раны. Черный струп обычно плотный и сухой, но может также быть мягким и влажным. Гранулирующие раны обыч­но имеют неоднородную структуру; появление значительно приподнятых участков гипертрофированных грану­ляций может быть следствием избы­точной влажности. Образование кар­манов в дне раны — признак возможного инфицирования. Визуализация в ране глубоко расположенных анатомических структур, таких как сухожилия, кости и суставная капсула, свидетельствует о выраженной деструкции тканей. В зависимости от тяжести раны, по мере заживления ее цвет обычно изме­няется от начального черного или жел­того к красному и затем к розовому. S — БОЛЕВОЙ СИНДРОМ Боль — важный компонент характери­стики раны, определяющий как каче­ство жизни пациента, так и возможное наличие инфекции. Боль, связанная с хронической раной может быть но-цицептивной или нейропатической. Острая ноцицептивная боль возника­ет в результате воспалительного от­вета на повреждение ткани, связана с определенным пусковым механизмом, часто ноющая или пульсирующая. На­против, хроническая нейропатическая боль, которая вызвана постоянным повреждением нерва и не связана с какими-либо пусковыми механизмами, часто описывается как жгучая, жаля­щая или стреляющая. Определение патофизиологических причин, лежащих в основе развития хронической раны, является первой стадией в оценке и лечении болевого синдрома у данной категории пациен­тов. У больных с венозными язвами, улучшение венозного кровообращения с помощью компрессии или терапии сосудистыми средствами может умень­шить или устранить боль. У лиц с ар­териальной недостаточностью часто необходима ангиопластика, при про­лежнях и диабетических язвах стоп -разгрузка. Местные факторы, способствующие возникновению боли, прежде всего, связаны с лечебными манипуляциями в ране, но они могут быть вызваны и инфицированием. Возможный источник болезненных ощущений — интенсивное промывание, некоторые методы обра­ботки раны, сухие или липкие повязки, накопление экссудата, применение кон­центрированных или раздражающих антисептиков. Для купирования и про­филактики болевого синдрома необхо­димо контролировать инфекционный процесс. Исследования показали /13,14/, что но-цицептивная боль лучше всего снима­ется анальгетиками. Нейропатическая боль лучше купируется трициклически-ми антидепрессантами или антикон-вульсантами. Нефармакологические подходы включают использование атравматических методов закрытия раны, повязки, поддерживающие необ­ходимую влажность раневой среды. U — ДЕСТРУКЦИЯ В РАНЕ Полноценная оценка раны включает в себя и определение состояния ее по­лости, в том числе степени деструкции, туннелирования и образования карма­нов. Это важный компонент, поскольку заживление не будет происходить, если края раны не плотно связаны с дном. Распространенность и уровень деструк-ции коррелируют с выраженностью не-кроза ткани. Некроз подкожно-жировой клетчатки вызывает деструкцию кожи, а прободение глубокой фасции ускоряет разрушение более глубоких структур. И глубину, и распространенность зоны деструкции можно измерить. Для этого используется стерильный тампон, ко­торый заводится под свободный край раны, граница проникновения тампона отмечается на коже. Таким же спосо­бом можно измерить глубину карманов и затеков. R-ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ Данные, полученные при первичном осмотре, определяют необходимую ча­стоту последующих ревизий. Надо пом­нить, что все параметры должны быть проверены и зарегистрированы при каждой замене повязки, а всесторонняя оценка раны проводиться каждые 1-4 недели или при существенном измене­нии состояния больного. Е — Край раны Ключевые факторы, на которые необ­ходимо обращать внимание — наличие или отсутствие сокращения краев раны и любое их разрушение, форма язвы, конфигурация края и состояние окру-жающей кожи, особенно уплотнение, воспаление и мацерация. Уплотнение края может быть признаком инфицирования или воспалитель-ного процесса. Мацерация скорее всего свидетельствует о плохом контроле уровня экссудата. Форма язвы, внешний вид ее краев и окружающей кожи могут указать на эти-ологию раны. В данной публикации ав-торы постарались представить данные литературы, отражающие современные представления о методах консерватив­ного ведения и организации эффек­тивного длительного наблюдения за больными сахарным диабетом и хро­ническими ранами различного генеза. Хочется надеяться, что эти сведения помогут эндокринологам и хирургам в лечении и мониторировании раневого процесса, что улучшит прогноз для этой большой категории пациентов.

ЛИТЕРАТУРА 1. И.И. Дедов, Г.Р. Галстян, А.Ю. Ток­макова, О.В. Удовиченко. Синдром диабетической стопы. Пособие для врачей. — Москва, 2003. — 112 с. 2. А.Ю.Токмакова, Н.А.Мыскина, М.И.Арбузова. Физиология репара­ции тканей у больных с хрониче­скими язвами нижних конечностей./ Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и лечения поражений нижних конечностей у больных са­харным диабетом. Сборник лекций для врачей. Под редакцией проф. Анциферова М.Б./ — Москва, 2003. -с. 75-94.

Профилактика

Поддержание гигиены ног способствует заживлению ран. Правильный уход за ногами включает в себя:

• ежедневное мытье ног;
• нанесение увлажняющего лосьона;
• не следует ходить босиком;
• следует тщательно обрезать ногти на ногах;
• носить удобную обувь;
• ежедневно проводить осмотр ног.

Люди с диабетом 1 типа должны принимать инсулин всю жизнь. Люди с диабетом 2 типа имеют больше вариантов для контроля сахара в крови, включая антидиабетические препараты и инсулин. В случае диабета 2-го типа такие мероприятия, как диета, физические упражнения и потеря веса, могут существенно улучшить уровень сахара в крови и даже позволить человеку жить без препаратов.

Рана, которая не заживает, может стать опасной для жизни. Люди с диабетом должны немедленно обратиться к врачу, если у них появились серьезные или болезненные раны. Тут может помочь лечение антибиотиками, очистка раны и хирургическое вмешательство.

Лечение ран у людей с диагнозом диабет

Появление небольшой раны не является проблемой для большинства людей, но только не для диабетиков. У людей с повышенным уровнем глюкозы в крови раны и даже небольшие порезы заживают намного дольше, более того они могут перерасти в большую проблему. Если Вам поставили диагноз диабет нужно обязательно консультироваться с лечащим врачом по любым, даже самым незначительным проблемам, а особенно при возникновении ран. Для того чтобы простой порез не стал проблемой – нужно тщательно изучить информацию о правильном уходе за поврежденными участками кожи. Общепринятая обработка ран перекисью или йодом не подойдет в данном случае. Нужно в первую очередь учитывать особенности болезни. Сахарный диабет – это заболевание, при котором риск возникновения инфицирования возрастает в разы. Именно поэтому людям с повышенным уровнем сахара в крови нужно быть очень аккуратными и стараться не повреждать кожу. Даже если это случилось при правильном лечении можно избежать негативных последствий.

Для людей с диагнозом диабет, мы подобрали несколько полезных советов, а именно:

• постоянно проверять и контролировать уровень глюкозы в крови. Именно это поможет поддержать организм в нормальном состоянии и наладить процессы заживления;
• правильно питаться. Ежедневный рацион может как позитивно, так и негативно сказаться на состоянии ран. При возникновении ран нужно как можно больше употреблять продукты, содержащие цинк и витамины. Также нужно увеличить уровень потребление чистой воды. Кроме этого нужно употреблять в пищу только допустимые для диабетиков продукты и не провоцировать увеличение уровня сахара в крови;
• тщательно следить за состоянием раны. Ежедневно нужно осматривать поврежденное место и обрабатывать его заживляющими средствами. Если при осмотре обнаружится отек или сильное покраснение, нужно обратиться к врачу. Именно эти симптомы являются признаком возникновения заражения;
• детально осматривать участки кожи возле раны. Возникновение каких-либо изменений в этой области также может служить признаком заражения. Если вокруг раны появятся красные пятна или же кожа приобретет зеленоватый или бурый оттенок нужно немедленно обращаться к врачу. Вовремя предоставленная профессиональная помощь поможет избежать проблем в дальнейшем.

Уход за ранами у людей с повышенным уровнем глюкозы

Как уже было упомянуто, больным на сахарный диабет нужен особый уход при повреждении кожи. В первую очередь поврежденный участок кожи нужно очистить от загрязнений. Промыть поврежденный участок кожи теплой водой с мылом. После этого рана должна хорошо просохнуть и можно начинать обрабатывать. Заливать рану спиртом, перекисью или йодом нежелательно, это может задержать процесс выздоровления. Лучше всего в таких случаях подойдет зеленка. Если повреждение глубокое нужно будет наложить повязку, лучше всего подойдет бинт. Повязочный материал должен хорошо впитывать выделения (гной, кровь). Повязка поможет защитить поврежденный участок от загрязнений и предотвратить занесение инфекции. Бинт нужно регулярно менять и следить, чтобы он не присох к ране. Использовать необходимо только стерильный бинт, чтобы не занести инфекцию.

Часто при диабете раны появляются на нижних конечностях и заживают очень долго. Потому нужно получить консультацию у доктора по уходу за ногами и придерживаться всех правил. Если на нижних конечностях стали видны небольшие раны – нужно обратиться в больницу.

Вылечить раны быстро и безболезненно можно при помощи мазей под названием Ируксол и Норуксол. Эти мази специально предназначены для обработки поврежденных участков кожи. Они идеально подходят для использования пациентами с повышенным уровнем сахара в крови.

Ируксол – это мазь с противомикробным и заживляющим действием. Основным ее элементом является Коллагеназа, которая представляет собой протеолитический фермент. Этот фермент способствует очищению раны и выведению из нее отмерших тканей. Также в состав этой мази входит антибиотик Хлорамфеникол. Этот антибиотик имеет широкий спектр действия и способен эффективно бороться с любыми бактериями. Мазь прошла клинические испытания, которые показали ее эффективность. Результат от ее использования пациенты начинаю ощущать с первого дня лечения.

Норуксол также представляет собой ранозаживляющую мазь на основе протеолитического фермента Коллагеназа. Но в ее составе отсутствует антибиотик. В некоторых случаях использование антибиотиков нежелательно, потому можно выбрать эту мазь. Стоит обратить внимание на то, что рану, обработанную заживляющей мазью нужно периодически промывать и делать перевязку.

Перечисленные препараты на сегодняшний день являются одними из самых эффективных при лечении ран у людей с повышенным уровнем сахара. Входящие в состав мазей компоненты бережно очищают рану и способствуют регенерации клеток.

Сухая кожа при диабете

Сухая кожа при диабете — что с этим делать?

Сухой кожный покров, шелушение, огрубение кожи – это проблемы, с которыми сталкивается 60% людей, страдающих сахарным диабетом. Важно хорошо увлажнять кожные покровы. Но даже самый качественный и дорогой крем часто оказывается бесполезным.

Диабет – это заболевание, при котором происходят изменения в организме человека на фоне нарушений в значениях уровня сахара крови.

Сухость кожи – это распространенный симптом болезни. Когда заболевание протекает в сложной форме, могут происходить более видимые и неприятные проявления: выпадение волос, деформирование ногтей, трещины на стопах ног, гиперкератоз (образование мозолей и язв).

Почему же так происходит?

Как правило, диабет требует определенного рациона питания человека. Это имеет важное значение при лечении заболевания. В чем же заключаются причины возникновения сухости кожи? Болезнь нарушает обменные процессы в организме, то есть полезные вещества просто не усваиваются должным образом. Пациент не получает необходимых ему питательных веществ, минералов, витаминов. От этого страдает кожа лица, рук и ног, волосы, ногтевые пластины.

У диабетиков 1 и 2 типов со временем происходит повреждение сосудов. Их стенки истончаются, из-за чего сосуды становятся хрупкими. Другими словами, нарушается нормальный кровоток системы кровообращения в целом. Ведь именно сосуды, в том числе капилляры, отвечают за поставку полезных веществ в кожные ткани.

Больные сахарным диабетом должны пить много воды, ведь при развитии заболевания организм подвергается сильному обезвоживанию. Отслеживание уровня глюкозы в крови должно происходить регулярно.

Как устранить проблему?

В первую очередь: лечение сухости кожи предполагает тщательное соблюдение гигиены. Важно понимать, что обычное мыло и водные процедуры полностью не решат проблему. Это лишь понизит кислотность кожных покровов, уменьшив их сопротивляемость к патогенным бактериям. Кожа лица должна получать мягкий уход: лосьоны на водной основе или молочко для умывания с нейтральным содержанием рН.

Для рук и ног лучше купить хороший крем, который будет содержать 5% мочевины (при огрубевшей коже или мозолях необходимо 10%). Важно использовать натуральные кремовые составы. Их применение должно осуществляться постоянно до достижения нужного эффекта и какое-то время после.

Категорически не рекомендуется распаривать кожу и принимать горячие ванны, а также применять мозольные пластыри и аналогичные средства.

Появление диабетических язв происходит в тех случаях, когда лечение ранок на коже выполнялось не должным образом. При этом только врач может выписать рецепт на приём антибиотиков. Совместно с лекарственными препаратами назначают перевязки на основе: альгинатов; гидрогелей; полиуретановой пены.

Обрабатывать язвенные места следует антибактериальными средствами, не содержащими спирт. Запрещено использовать антисептики, зеленку, йод, марганцовку. Допустимо применение хлоргексидина, перекиси водорода, фурацилина.

Если к сухости добавился зуд, особенно в межпальцевой зоне или на кожных складках, необходимо обратиться к дерматологу. Люди с сахарным диабетом склонны к грибковым заболеваниям. Тогда вместе с антибактериальными средствами нужно использовать ещё и фунгицидные препараты. Для профилактики микозов рекомендуется применять тальк или кремы на основе окиси цинка.

И так, чтобы вернуть коже здоровье необходимо: — первое и самое главное – компенсация уровня глюкозы, — второе – сбалансированное питание и питьевой режим, — третье – наружная терапия.

Кармалита О. Г.

Опыт лечения длительно незаживающих ран у больных синдромом диабетической стопы

 Часто нижние конечности больного сахарным диабетом осложняются длительно незаживающими ранами, причинами которых могут стать мозоли, царапины, ожоги. Последние в свою очередь могут стать причиной тяжелых гнойно-некротических осложнений. Местное использование озонированного раствора благотворно влияет на процесс очищения, регенерации и репарации длительно незаживающих ран нижних конечностей у больных сахарным диабетом.

Ключевые слова: сахарный диабет, рана, гной, некроз, озон

В области хирургии остаются актуальными проблемы лечения длительно незаживающих ран, так как в мире еще не создан идеальный препарат или перевязочный материал, который бы способствовал скорейшему заживлению раны. Еще в 2000 году в Мельбурне на первом Всемирном конгрессе по заживлению ран были представлены результаты опытов в изучении репарации различных тканей и способов влияния на этот процесс, создания оптимальных средств лечения и предотвращения повторного возникновения хронических ран. Отмечено, что раневой процесс у больных сахарным диабетом имеет свои особенности — это низкая скорость эпителизации, склонность к генерализации инфекционного процесса, отрицательное влияние сопутствующих заболеваний и т. д.

Известно, что мозоли, язвы, мелкие царапины у больных сахарным диабетом могут служить причиной тяжелых гнойных осложнений и приблизительно у 3 % больных СД (сахарный диабет) становятся непосредственной причиной высоких ампутаций нижних конечностей, а длительность госпитализации больных с гнойно-некротическими поражениями стоп на фоне диабета составляет в среднем 86–91 день и на 47 % превышает таковую при других осложнениях диабета и часто протекает как сепсис. (1,2,3).

Материал иметоды исследования: Под нашим наблюдением находились 84 больных с длительно незаживающими ранами и синдромом диабетической стопы. Средний возраст поступивших составил 53,6 лет. Мужчины и женщины встречались с одинаковой частотой (52,3 % и 47,7 %). У всех был СД 2 типа средней и тяжелой степенью тяжести.

Для контроля эффективности лечения проводили цитологическое исследование отпечатков раны, измерение средней площади и макроскопические изменения в ране. Это средние сроки очищения раны, отхождение гиперемии, появление грануляции и эпителизации.

Результаты иобсуждения. С момента поступления больных проводилась сахароснижающая, метаболическая, вазоактивная и антибактериальная терапия.

Сахароснижающая терапия осуществлялась с целью достижения нормогликемии. Чаще всего больных переводили на простой инсулин, а по достижении стойкой компенсации на инсулин пролонгированного действия.

Особое внимание уделяли местному лечению. Проводили внимательный осмотр стопы в условиях перевязочного кабинета. Обращали внимание на диаметр раны, глубину, область локализации, дно раны, наличие и распространенность гнойной инфекции, некротических тканей. Раны в основном локализовались на местах мозолей, где стопа испытывала наибольшее давление. Вокруг раны обрабатывали спиртом, а саму рану с использованием антисептических растворов. Чаще всего использовали 3 % раствор перекиси водорода, диоксидин. Обычно вокруг язв образовывается плотная мозолистая ткань, которая не давала развитию грануляции. Проводили внимательное иссечение некротических и мозолистых тканей не повреждая здоровую ткань.

В литературе сообщается об эффективности различных концентраций озона. При изучении физико-химических свойств этих концентраций, очевидно, что озон на физиологическом растворе содержится лишь в течение 3–4 часов далее он разрушается, а при концентрации 8 мг/л он сохраняется максимум 10–12 часов при соответствующем хранении. Из этого следует, что этими растворами можно обрабатывать только рану. Учитывая эти свойства, мы использовали озонированное масло в лечении гнойных ран. Озонированное масло разработано институтом физики НАН КР (патент № 119305).

В первую фазу гнойного процесса применяли концентрацию озона 4,0 мг/л, а для стимуляции репаративных процессов 2,0 мг/л. Накладывали повязки с озонированным маслом, которые менялись один раз в сутки. Лишь у 8 (4,3 %) больных — каждые 12 часов из-за обильных гнойных выделений.

Для сравнения эффективности обследовано 36 аналогичных пациентов, которым проводилась перевязка с мазью левомиколь.

Таблица 1

Показатели цитограммы у больных с диабетическими язвами

При поступлении некротический тип был у 55 (43,0 %) больных, регенераторный не было ни у одного. Вялотекущий т. е. дегенеративно-воспалительный типу 39 (30,5 %), а на 12 сутки некротический у 11(8,6 %), регенераторный у 56 (43,8 %) пациентов.

У больных СД течение раневого процесса отличается вялым течением. Раневой экссудат большей частью состояло из значительного числа дегенеративных нейтрофилов небольшого числа бластных клеток. В период очищения в ране появились небольшое количество других клеточных элементов.

Таблица 2

Изменение средней площади язвы вдинамике

Средняя площадь раны составило 154,4± 9,5 и сокращалась в среднем на 1,4 % за первые 10 дней (131.3 ± 11,3), а в последующие дни на 2,9 % (64,5 ± 10,62).

Заживление язв в большем случае зависело от формы поражения стопы т. е. заинтересованность системы микроциркуляции или ограничивается с поражением иннервации. Нейропатические язвы хорошо заживали при разгрузке стопы и наблюдалась хороший эффект от проводимого лечения, что нельзя сказать о ишемической или нейроишемической язве.

Улучшение состояния раны было заметно уже с первых суток. Исчезновение отека, гиперемии и отделяемого из раны было замечено уже на 5–6 сутки. Раны полностью очистились на 11 сутки, а начало эпителизации отмечались на 14 сутки. Среднее пребывание на койке составило 18,7 к/д. В контрольной группе данные показатели заметно отставали в среднем на 3–5 суток.

Таблица 3

Показатели макроскопических изменений раны вдинамике

Выводы. Таким образом, Использование озонированных растворов благоприятно воздействует на течение раневого процесса. Ни в одном случае не было прогрессирование гнойного процесса. Среднее пребывание на койке сократилась на 8 к/д.

Литература:

1. Бромбин А. И., Пацинина С. Н. Сепсис как причина летальности больных с синдромом диабетической стопы // Акт. пробл. совр. эндокринологии / Матер. IV Всерос. конгр. эндокр. — С-Петер. — 2001. — С.35.
2. Ляпис М. А., Герасимчук П. А. Обоснование стандартов комплексного лечения синдрома стопы диабетика // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии. — 2001. — С. 140–147.
3. Reiber G. E., Boyko E. J., Smith D. G. Lower extremity foot ulcer and amputations in diabetes. In: Harris M. I., Cowie C., Stem M. P. eds. Diabetes in America.2.2002; 95–1468.