Роль печени и микрофлоры желудочно-кишечного тракта в патогенезе сахарного диабета 2 типа и ожирения

Печень – крупнейшая пищеварительная железа человеческого тела. Она выполняет множество функций, одной из которых является продукция желчи, которая скапливается в желчном пузыре и при поступлении в организм пищи выбрасывается оттуда, обеспечивая правильное течение пищеварительного процесса. Это самая известная функция печени, но далеко не единственная. Немного кто знает, что этот орган можно назвать крупной биохимической лабораторией, так как именно в нем протекает масса химических превращений, в том числе он принимает непосредственное участие в обмене углеводов. Поэтому качество функционирования печени и сахарный диабет имеют самую непосредственную взаимосвязь.

Инсулин и печень

Печень — основной орган, в котором разрушается инсулин. Другие ткани разрушают инсулин в меньшей степени и участвуют также в разрушении глюкагона. Циррозу свойственна гиперинсулинемия вследствие нарушения распада и выведения инсулина, а не портосистемного шунтирования.
При диабете в печени повышается содержание Г-6-Фазы, в связи с чем облегчается выделение глюкозы в кровь. Противоположным образом действуют ферменты, фосфорилирующие глюкозу, — гексокиназа, не зависящая от инсулина, и глюкокиназа, содержание которой при диабете снижается. В результате печень продолжает выделять глюкозу даже на фоне выраженной гипергликемии. В норме печень при гипергликемии перестаёт выделять глюкозу и переключается на накопление гликогена. При диабете повышается также содержание фруктозо-1-6-фосфатазы, что способствует глюконеогенезу.

Известно, что вещества, выделяемые поджелудочной железой в воротную вену, способствуют регенерации печени (гепатотрофные вещества

). Инсулин является важнейшим из них, однако важное значение может иметь также глюкагон. При заболеваниях печени содержание глюкагона в крови возрастает, вероятно, вследствие избыточной секреции поджелудочной железой.

Рецепты для говяжьей печени

Говяжью печень можно употреблять как в отварном, так и жареном или печеном виде. В любом случае в ней сохраняется практически весь объем железа и других ценных микроэлементов. Залог вкусного результата – короткая тепловая обработка, так как в противном случае кусочки будут жесткими.

• С добавлением сухарей – печенку отварить в соленой воде, а после охлаждения порезать кубиками или полосками. На скороде обжарить луковицу, а затем добавить подготовленные ломтики и жарить на среднем огне до появления румяной корочки. Всыпать панировочные белые сухари, а также разрешенные приправы и любимую зелень, потушить не более пяти минут.
• Запеканка с добавлением моркови – из субпродукта сделать фарш и добавить в него заранее натертую на средней терке морковь, тщательно перемешать. Разделить одно яйцо на желток и белок, желток сразу же отправить в фарш, а белок предварительно взбить до густой пены. Все ингредиенты тщательно перемешать, а затем переложить в смазанную маслом форму для запекания. Готовить при 180 градусах примерно полчаса.
• Паштет с добавлением мяса – кусочек говядины отварить в подсоленной воде с добавлением средней луковицы. Печенку вымочить в молоке (не менее двух часов) и проварить вместе с мясом на протяжении пяти минут. Отваренные ингредиенты измельчить на мясорубке, а затем добавить одно яйцо и разрешенные приправы. Сформировать рулет и запечь в духовке при 220 градусах. Время приготовления – полчаса.

Готовые блюда можно употреблять в любое время суток: они станут прекрасным питательным завтраком или же полезным нетяжелым ужином.

Изменения в печени

В ткани печени больных с тяжёлым нелеченым диабетом, полученной при биопсии, содержание гликогена нормальное или повышенное. При назначении инсулина, если предотвратить гипогликемию, оно даже повышается.

Гистологическое строение зон печени сохранено. При окрашивании гематоксилином и эозином клетки, заполненные гликогеном, выглядят бледными и ворсистыми. Гепатоциты зоны 1 всегда содержат гликогена меньше, чем гепатоциты зоны 3, и это различие усиливается при гликогенолизе. При диабете I типа гепатоциты выглядят набухшими и отёчными: содержание гликогена в них сохраняется на прежнем уровне или даже повышается.

Инфильтрация ядер гепатоцитов гликогеном

в виде вакуолизации выявляется при окрашивании на гликоген. Эта реакция неспецифична, при диабете она положительна приблизительно в двух третях случаев.

Крупнокапельные жировые изменения

часто встречаются у тучных больных диабетом II типа, но минимальны при диабете I типа. В основном они отмечаются в зоне 1.

Механизмы

. При диабете отмечаются недостаточность инсулина и избыток глюкагона. Эти изменения усиливают липолиз и ингибируют захват глюкозы, увеличивая таким образом образование в жировой ткани триглицеридов. Печень активнее захватывает свободные жирные кислоты. В ней усиливаются разрушение гликогена и глюконеогенез, в то же время поглощение глюкозы подавляется. При кетоацидозе липолиз усиливается. Все эти факторы при диабете приводят к развитию жировой печени.

Стеатонекроз

напоминает изменения при алкогольном гепатите, но не сопровождается инфильтрацией нейтрофилами; он особенно часто развивается при диабете II типа, причём даже до выявления снижения толерантности к глюкозе. Накопление коллагена в пространстве Диссе может развиваться при обоих типах диабета и быть обусловлено теми же причинами, что и диабетическое поражение периферических капилляров. Возможно развитие цирроза печени.

При аутопсии цирроз печени у больных диабетом наблюдается в 2 раза чаще, чем в популяции; это несоответствие объяснятся тем, что гипергликемия, зарегистрированная при жизни, может быть вторичной по отношению к нераспознанному циррозу.

Советы по выбору и хранению

1. При выборе говяжьей печени нужно обратить внимание, чтобы её цвет был насыщенным красно-коричневым, однородным по всему куску. Плёнка — гладкой и плотно прилегающей к продукту, на разрезе могут отмечаться желчные протоки в виде отверстий цвета самой печёнки, больше не должно быть никаких посторонних вкраплений, запах у свежего продукта сладковатый.
2. Качественная куриная печень имеет однотонный светло-коричневый цвет, гладкую и блестящую поверхность, без желчного пузыря, жира, кровеносных сгустков.
3. Свежая свиная печень отличается светло-коричневым цветом, гладкой глянцевой поверхностью, имеет приятный запах без кислинки, на срезе — влажная, немного пористая и зернистая.

В свежем виде любая печень хранится в холодильнике не более 2 суток, в замороженном — до 4 месяцев.

Печень трески лучше всего покупать в виде консервы

Как правильно выбрать печень — видео

Изменения печени при разных типах сахарного диабета

Ювенильный, или инсулинзависимый, диабет I типа

Обычно клинические признаки поражения печени при этом типе диабета отсутствуют. Однако иногда печень бывает значительно увеличенной, плотной, с гладким болезненным краем. В некоторых случаях наблюдаемые при диабетическом кетоацидозе тошнота, боли в животе и рвота, возможно, связаны с гепатомегалией. Увеличение печени особенно часто выявляют у молодых больных и у детей с тяжёлым, не поддающимся коррекции диабетом. У взрослых гепатомегалия развивается при длительном ацидозе. В одном крупном исследовании гепатомегалия отмечена только у 9% больных с компенсированным диабетом, у 60% с декомпенсированным диабетом и у 100% больных с кетоацидозом. По мере компенсации диабета размеры печени нормализуются. Причиной увеличения печени является повышение содержания гликогена. При очень высоком уровне глюкозы в крови назначение инсулина приводит к ещё большему повышению содержания гликогена в печени и на начальных этапах лечения может сопровождаться усугублением гепатомегалии. При тяжёлом кетоацидозе в гепатоцитах может содержаться увеличенное количество жидкости; вероятно, её задержка способствует сохранению гликогена в растворённом состоянии.

Сразу после назначения инсулина уровень глюкозы в крови и выведение глюкозы из печени снижаются. При кетоацидозе чувствительность печени к инсулину теряется.

Симптомы и диагностика

Печень обладает мощными компенсаторными возможностями. Поэтому симптомы ее поражения проявляются уже тогда, когда большая часть гепатоцитов разрушена. Это существенно усложняет диагностику и ухудшает прогноз для больного. Таким образом, изначально заболевание протекает бессимптомно.

Только со временем жировой гепатоз может дать о себе знать:

• слабостью;
• появлением неприятного привкуса;
• снижением аппетита;
• кожным зудом;
• приступами тошноты;
• дискомфортом, ощущением тяжести, а затем и болями в правом боку.

Но такие симптомы легко можно не воспринять всерьез, что и наблюдается во многих случаях. Люди списывают ухудшение самочувствия на банальную усталость или возрастные изменения и не спешат записаться на консультацию к врачу, что играет на руку болезни, которая продолжает медленно разрушать печень. Впоследствии проявления патологии усиливаются, возникают нарушения работы желудочно-кишечного тракта в виде запоров, вздутия живота, может развиваться желтушность склер и кожных покровов и т. д. Результатом отсутствия лечения могут стать осложнения жирового гепатоза и сахарного диабета, бороться с которыми будет значительно сложнее.

При жировой дистрофии печени нередко отмечается высокий уровень сахара натощак, что обусловлено нерационально активными процессами расщепления гликогена в печени.

В целом в течение жировой дистрофии печени выделяют 4 стадии:

• В печени присутствуют небольшие вкрапления жировой ткани.
• Образуются локальные очаги, где гепатоциты замещены жировыми клетками (адипоцитами).
• Разрастание жировых очагов до крупных размеров, образование новых мелких участков замещения клеток печени. На этом этапе уже могут присутствовать начальные симптомы жирового гепатоза.
• Масштабное замещение гепатоцитов адипоцитами, образование кист, что называют диффузным гепатозом. Это состояние уже представляет серьезную опасность для организма и требует немедленного начала лечения, в противном случае последствия могут быть плачевными.

Жировой гепатоз печени диагностируют при замещении 10% и более клеток печени жировой тканью.

При осмотре пациента врач может обратить внимание на увеличение размеров печени (в тяжелых случаях гипертрофия печени может быть заметна невооруженным взглядом), но для подтверждения диагноза обязательно проводится комплекс исследований, включающий:

• биохимический анализ крови, который показывает высокий уровень билирубина, холестерина, триглицеридов, гликолизированного гемоглобина и ряда гормонов, а также ферментов;
• УЗИ печени;
• сцинтиграфию;
• КТ или МРТ.

При подозрении на возможность перехода жировой дистрофии печени в цирроз может назначаться биопсия.

Обнаружение характерных признаков деформации печени позволяет установить диагноз и назначить соответствующее ситуации лечение. При наличии признаков ожирения непременно рассчитывается индекс массы тела. Если он превышает 25, больному обязательно рекомендуется принять меры для снижения веса.

Диабет в детском возрасте

При диабете у детей печень может быть увеличена, что связано как с жировой инфильтрацией, так и с избыточным отложением гликогена. Пункционная биопсия выявляет незначительные жировые изменения, но содержание гликогена в печени избыточно. Изменения в печени аналогичны описанным выше при диабете I типа (инсулинзависимый диабет).

Иногда гигантские размеры печени сочетаются с задержкой роста, ожирением, багровым цветом лица и гиперхолестеринемией (синдром Мориака

). Спленомегалия, портальная гипертензия и печёночно-клеточная недостаточность не развиваются.

Противопоказания

Да, печень действительно полезный продукт для диабетика, но у него тоже имеются определенные противопоказания, которые важно принимать во внимание.

Когда не следует употреблять печень:

• Очень важно понимать, что разрешено употреблять продукт только в свежем виде, поскольку возможно отравление.
• Не рекомендуется потреблять пожилым людям, поскольку в печени содержатся экстрактивные вещества, от которых лучше отказаться.
• Стоит отказаться от печени и тем, у кого повышен уровень холестерина в крови, поскольку печень богата этим веществом. При переизбытке холестерина возможно развитие инсульта, инфаркта миокарда, стенокардии.
• Не стоит употреблять и при индивидуальной непереносимости или при склонности к аллергическим реакциям.
• Нужно отказаться от продукта тем, у кого проблемы со щитовидной железой.

При чрезмерном употреблении печени не исключена вероятность пищевого отравления, поскольку в организме будет переизбыток витаминов. Лучше потреблять продукт не более 1 раза в неделю.

Показатели функции печени

При компенсированном диабете изменения показателей функции печени, как правило, отсутствуют; в случае выявления таких отклонений причина их обычно не связана с диабетом. При кетоацидозе возможны гиперглобулинемия и небольшое повышение уровня билирубина в сыворотке. При компенсированном диабете эти изменения отсутствуют.

В 80% случаев диабета, сопровождающегося жировой печенью, выявляются изменения хотя бы одного из биохимических показателей сыворотки: активности трансаминаз, ЩФ и ГГТП.

Выраженность гепатомегалии, обусловленной повышением содержания гликогена при диабете I типа либо жировыми изменениями при диабете II типа, не коррелирует с результатами исследования показателей функции печени.

Рецепты для куриной печени

При диабете куриная печень считается более предпочтительным продуктом, так как содержит меньшее количество жира. Из нее можно готовить легкие, но в то же время питательные блюда, которые станут идеальным дополнением назначенной диеты.

• С добавлением грибов – субпродукт отваривается на протяжении десяти минут, а после остывания нарезается соломкой. Полученные кусочки выкладываются на горячую сковороду с растительным маслом и обжариваются на протяжении пяти минут. Параллельно отвариваются в подсоленной воде любые грибы (200-300 г), а затем добавляются в сковороду с печеночными кусочками, туда же кладется 50 г томатной пасты. Перемешать и тушить под крышкой 5-7 минут.
• С добавлением овощей – субпродукт отваривается в подсоленной воде, а на сковороде обжаривается морковь и лук. Через некоторое время на сковороду добавляются помидоры без кожуры и порезанный болгарский перец. Еще через пять минут кладутся мясные кусочки и немного бульона. Все ингредиенты тушатся на протяжении 10-12 минут.

При желании можно использовать рецепты, указанные для говяжьего субпродукта, но время приготовления нужно немного сократить, так как куриный намного нежнее. В пережаренном или переваренном продукте в несколько раз увеличивается количество холестерина, что крайне нежелательно для диабетиков.

Х

Заболевания печени и жёлчных путей и сахарный диабет

Истинное увеличение частоты развития цирроза при диабете представляется маловероятным. В большинстве случаев вначале диагностируют цирроз и только потом выявляют нарушение толерантности к глюкозе.

Сахарный диабет является одним из признаков наследственного гемохроматоза. Кроме того, он сочетается с аутоиммунным хроническим гепатитом и с наличием антигенов главного комплекса гистосовместимости HLA-D8 и DR3, которые часто встречаются при обоих заболеваниях.

При инсулиннезависимом диабете часто образуются жёлчные камни. Вероятно, это связано с изменениями состава жёлчи при ожирении, а не с прямым влиянием диабета. То же относится-к уменьшению сократительной функции жёлчного пузыря у этих больных.

Плановые оперативные вмешательства на жёлчном пузыре у больных сахарным диабетом не сопряжены с дополнительным риском, однако экстренные операции на жёлчных путях сопровождаются повышенными летальностью и частотой раневой инфекции.

Лечение препаратами сульфонилмочевины может осложняться холестатическим или гранулематозным поражением печени.

Снижение толерантности к глюкозе при циррозе печени

При исследовании с пероральной нагрузкой глюкозой у больных циррозом печени часто выявляют гипергликемию. Механизм её развития сложен и недостаточно изучен. В большинстве случаев цирроза развивается резистентность периферических тканей к инсулину и снижается клиренс инсулина. Снижается чувствительность адипоцитов к инсулину. По сравнению с контрольной группой у больных циррозом печени снижается поглощение инсулина при первом прохождении через печень. В большинстве случаев повышение резистентности к инсулину компенсируется усилением его секреции поджелудочной железой. В результате отмечаются повышение уровня инсулина в крови, нормализация уровня глюкозы в крови натощак и минимальное снижение толерантности к глюкозе.

В некоторых случаях после перорального приёма глюкозы секреция инсулина поджелудочной железой оказывается сниженной, о чём свидетельствует задержка появления С-пептида. Вследствие этого поглощение глюкозы тканями задерживается. Уровень глюкозы натощак сохраняется нормальным. При более выраженной гипосекреции инсулина глюкоза продолжает поступать в кровь из печени, поскольку отсутствует ингибирующее влияние инсулина на процесс образования глюкозы. Итогом всех этих изменений оказываются гипергликемия натощак и значительная гипергликемия после перорального приёма глюкозы. У больного развивается диабет.

Снижение толерантности к глюкозе при циррозе печени можно отличить от истинного сахарного диабета, поскольку уровень глюкозы натощак обычно сохраняется нормальным. Кроме того, нет клинических признаков сахарного диабета.

Диагностика цирроза при сахарном диабете обычно несложна, поскольку при диабете не возникают сосудистые звёздочки, желтуха, гепатоспленомегалия и асцит. При необходимости диагноз подтверждают биопсией печени.

При лечении цирроза печени может потребоваться назначение диеты с повышенным содержанием углеводов, особенно при энцефалопатии, что всегда предшествует нарушению толерантности к глюкозе независимо от того, обусловлено ли это нарушение истинным сахарным диабетом или является результатом заболевания печени.

Возможные осложнения

Если пациент не следует рекомендациям врача, не соблюдает диету и не проходит назначенную медикаментозную терапию, существует высокая вероятность, что жировой гепатоз приведет к развитию холецистита, патологий кровеносных сосудов или даже цирроза печени. Это грозное осложнение многих хронических заболеваний печени уносит жизни 15% больных с таким диагнозом, так как обусловленный ожирением или гипергликемией цирроз печени плохо поддается лечению.

В подобных ситуациях у больных будет наблюдаться:

• желтушность кожных покровов и слизистых оболочек;
• повышенная температура тела;
• асцит;
• склонность к кровотечению.

Кроме того, также жировой гепатоз ухудшает течение сахарного диабета. Поэтому при сочетании этих патологий у пациентов значительно чаще диагностируются такие осложнения диабета, как диабетическая ретинопатия, нейропатия, нефропатия, сердечно-сосудистые заболеваний и т. д.

Таким образом, жировая дистрофия печени или жировой гепатоз и сахарный диабет из-за тесной связи работы поджелудочной железы и печени часто сопровождают друг друга. Но коварство обоих этих заболеваний заключается в том, что они могут достаточно долго не проявляться видимыми нарушениями. Поэтому нередко они диагностируются уже тогда, когда становится слишком поздно и обернуть патологические изменения вспять уже невозможно. Именно из-за этого пациентам с уже диагностированным сахарным диабетом важно регулярно обследовать не только почки, сетчатку глаз, но и печень, а также соблюдать диету и принимать назначенные эндокринологом лекарства. При раннем обнаружении жирового гепатоза и немедленном начале лечения удается полностью восстановить печень и избежать развития цирроза. Но для этого требуется ответственное отношение к своему здоровью.