Проблемы поддержания метаболической компенсации сахарного диабета 1 типа у подростков

Введение

Недиагностированные гипергликемия и гипогликемия у стационарных больных, особенно с сопутствующим ожирением и метаболическими расстройствами, становятся причиной тяжелых осложнений, включая летальный исход [1]. Согласно данным Всероссийского исследования NATION [2] около 54% больных сахарным диабетом 2 типа (СД2) не знают о своем диагнозе, а значит, не лечатся. В результате у таких больных в последующем выявляется высокая частота осложнений и декомпенсации заболевания, из-за чего применяемая терапия оказывается недостаточно эффективной. В последние годы эндокринологи и диабетологи все чаще обращают внимание на методы хирургического лечения СД2.
Данная статья посвящена изучению последних тенденций в лечении СД2, рассмотрению эволюции взглядов диабетологов на контроль, стабилизацию уровня гликемии у пациентов с СД2 и методы хирургического лечения.

Для поиска литературы использовались библиотечные и электронные базы данных (е-Library, Сyberleninka.ru, Med.ru, Wiley.com, PubMed, ScienceDirect (от Elsevier), Springer, Web of Science, Cochrane Library). Анализировались источники, которые в историческом развитии отразили стандарты лечения диабета, обновления рекомендаций, методы контроля гликемии у стационарных больных, хирургические методы лечения СД2.

Интенсивное лечение гипергликемии и риск глюкозодефицита у больных в стационаре

Ретроспективный анализ научных подходов к лечению диабета показал, что эволюция способов лечения, как правило, заключалась лишь в совершенствовании качества инсулина и средств его доставки в организм [3, 4]. Только в последние годы стали появляться работы, свидетельствующие о том, что огромное количество пациентов в течение продолжительного времени (в т. ч. до постановки диагноза диабета) попеременно находятся то в состоянии глюкозотоксичности, которая является ключевым фактором прогрессирования осложнений, то в условиях глюкозодефицита, являющегося еще более опасным состоянием, чем глюкозотоксичность [5]. В связи с этим все чаще звучат призывы радикально изменить тактику лечения СД2, чтобы она ориентировала врача не только на выявление и снижение уровня сахара. Основные усилия должны быть направлены на то, чтобы полностью исключить колебания уровня глюкозы в крови [5–8].

Несомненно, проверка на гликемические нарушения у поступивших в хирургический стационар как в плановом, так и в экстренном порядке имеет прямую и непосредственную пользу. Строгий контроль уровня глюкозы в отделениях общего и, особенно, хирургического профиля, своевременная коррекция стрессовых метаболических изменений могут сократить сроки пребывания в клинике, снизить частоту повторных госпитализаций, качественно улучшить результаты лечения больных. Подтверждения этому получены в большом количестве исследований. Тем не менее в «Стандартах медицинской помощи при диабете», рекомендованных для работы в 2021 г. Американской ассоциацией диабета (American Diabetes Association, ADA) — организацией, которая по праву считается ведущей диабетической ассоциацией в мире, указано, что проблема больничного контроля и помощи пациентам с диабетом в научной литературе представлена недостаточно. Действительно, лишь единичные обзоры более или менее подробно отражают реальное положение дел в этой области [6–8].

В свое время группа исследователей из Дании [9] показала преимущества интенсивного лечения СД2 в стационаре с использованием методики контроля и регуляции уровня глюкозы в крови с модифицированным расчетом факторов риска (Intensified multifactorial intervention), когда можно предотвратить или замедлить прогрессирование осложнений. Другие, более ранние когортные исследования, а также несколько рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) показали, что интенсивное лечение гипергликемии значительно улучшало результаты госпитализации [10, 11]. Однако отдельные положения, касающиеся контроля и коррекции гликемических нарушений у хирургических больных, оставались предметом дискуссии [12, 13]. В своей работе M.J. Murrary et al., поднимая вопрос о необходимости строгого контроля уровня глюкозы крови в отделениях интенсивной терапии, имели в виду прежде всего интенсивное снижение показателей глюкозы до нормы и жесткое удержание нормогликемии. Говоря о подобной тактике лечения, авторы попытались разобраться: это панацея или ящик Пандоры? Однако данная работа не дала однозначного ответа. Безудержное стремление врачей удержать нормогликемию любыми способами в ряде случаев становилось причиной развития осложнений. В итоге было отмечено, что достаточно важным на тот период стало появление новых представлений о роли диабета, его влиянии на заболеваемость и смертность в стационаре [13]. Следует отметить, что в это же время врачи стали более четко понимать, что гипергликемия у хирургических больных как таковая даже у пациентов без диабета прямо связана с неблагоприятным исходом. Например, были получены неопровержимые данные, что среди пациентов с выявленной гипергликемией (>220 мг/дл) в первый день после операции уровень инфицирования был в 2,7 раза выше, чем среди пациентов с меньшим значением показателя. А после абдоминальных операций само инфицирование, со своей стороны, значительно усугубляло послеоперационную гипергликемию [14].

Решающий вклад в рассматриваемую проблему и окончательное доказательство связи уровня глюкозы с неблагоприятными клиническими исходами у так называемых критических больных в отделениях интенсивной терапии, на наш взгляд, внесла работа J.S. Krinsley (2003) [15]. По результатам его наблюдения за 1826 больными был сделан неутешительный вывод: даже умеренная гипергликемия связана со значительным увеличением смертности в стационаре у пациентов с различной общесоматической и хирургической патологией. А показатели уровня глюкозы имеют более высокую прогностическую значимость, чем факторы риска, которые оценивались по шкале APACHE-II. Несколько позже было доказано, что показатели смертности в стационаре аналогичны даже у тех больных, у кого не было диабета в прошлом.

В 2004 г. подобные результаты наблюдений побудили Американский колледж эндокринологии (American College of Endocrinology, ACE) и Американскую ассоциацию клинических эндокринологов (American Association of Clinical Endocrinologists, AACE) в сотрудничестве с ADA и другими медицинскими организациями разработать рекомендации по лечению гипергликемии в стационаре [16].

В 2005 г. ADA как мировой лидер в этой области впервые добавила эти рекомендации по лечению гипергликемии в госпиталях к своим ежегодным стандартам медицинской помощи [17]. Рекомендации ACE и ADA в целом одобрили более строгий контроль гликемии только в отделениях интенсивной терапии. Для пациентов, находящихся на лечении в отделениях терапевтического профиля, реабилитации и хирургических отделениях, относительно которых еще не было убедительных доказательств, полученных в ходе РКИ, были предложены стандарты и гликемические показатели, аналогичные тем, которые применялись у амбулаторных больных [16, 17].

В 2006 г. ACE и ADA опубликовали совместный ставший поистине историческим «призыв к действию». Его целью было направить общие усилия на внедрение нового алгоритма стационарного контроля гликемии и устранение препятствующих этому барьеров в здравоохранении [18]. Эти усилия способствовали распространению среди специалистов в США и других странах мнения о том, чтобы считать результаты контроля и лечения гипергликемии в стационаре показателем эффективности работы лечебного учреждения. В итоге для больных, проходивших лечение в хирургических отделениях, были окончательно утверждены стандарты медицинской помощи и алгоритмы гликемического (метаболического) контроля, совпадающие, по сути, с применяемыми в амбулаторной практике. Учитывая одобренные выше рекомендации, большинство стационаров пересмотрели свои стандарты наблюдения за больными с СД2 и, как было указано в решениях международных ассоциаций, стали рассматривать успешное лечение гипергликемии как обязательный критерий, определяющий качество оказания медицинской помощи [19–21].

Сахарный диабет 1-го типа у детей. Что нужно знать родителям.

Диагноз сахарный диабет у ребенка – это всегда шок для родителей. Как правило, первая их реакция – это отрицание заболевания, хочется сдавать анализы снова и снова, лишь бы услышать слово «ошибка». Потом наступает период отчаяния и поиска волшебного лекарства в Интернете, причем подавленным состоянием родителей часто пользуются мошенники, продающие всевозможные БАДы под видом чудодейственного лекарства от диабета. И только потом приходит осознание ситуации. Конечно, сейчас в Интернете очень много информации о диабете, но далеко не всегда это качественный и достоверный контент. По этой причине мы попросили врача-эндокринолога Светлану Анатольевну ФЕКЛИСТОВУ рассказать об особенностях развития и течения сахарного диабета 1-го типа у детей и ответить на самые волнующие родителей вопросы.

Чем отличается сахарный диабет 1-го типа от сахарного диабета 2-го типа?

Многие думают, что сахарный диабет 1-го и 2-го типов – одна и та же болезнь. Это ошибочное мнение.

Сахарный диабет 1-го типа (СД1) – аутоиммунное заболевание, возникающее только у генетически предрасположенных к нему людей, в крови которых присутствуют специфические антигены. При СД1 происходит деструкция (разрушение) бета-клеток поджелудочной железы, которые отвечают за выработку инсулина. Заболевание может развиться в любом возрасте, но наиболее часто им болеют лица молодого возраста – дети, подростки и люди моложе 30 лет. Редко, но все же встречается врожденный сахарный диабет 1-го типа.

При сахарном диабете 2-го типа (СД2) деструкции бета-клеток нет. Инсулин вырабатывается поджелудочной железой, но клетки организма на него не реагируют. Это называется инсулинорезистентность.

У СД 1-го и 2-го типов похожи только симптоматика и некоторые лабораторные данные. Во всем остальном это два абсолютно разных заболевания.

Как развивается сахарный диабет 1-го типа у детей?

Существуют две формы СД 1-го типа – аутоиммунный и идиопатический.

При аутоиммунном СД1 в организме ребенка с рождения присутствуют патологические гены, так называемые генетические мутации. Долгое время они могут присутствовать в организме в «спящем» состоянии. Но однажды, под воздействием какого-то пускового фактора, они «просыпаются» и запускают иммунную систему таким образом, что она перестает различать «свое» и «чужое». Иммунная система начинает активно выделять антитела, которые блокируют работу бета-клеток поджелудочной железы, разрушают их, приводя к абсолютному дефициту инсулина и, как следствие, высокому уровню сахара в крови.

Развитие заболевания проходит в несколько стадий:

1 стадия: наличие генетической предрасположенности;

2 стадия: предполагаемый пусковой фактор. Это могут быть агенты инфекционной природы – энтеровирусы (вирусы Коксаки, Эпштейна-Барра), ретровирусы, тогавирусы и даже простой грипп; или неинфекционные причины – особенности диеты, психоэмоциональный стресс, воздействие химических веществ, токсинов, ядов, инсоляция (солнечное облучение), радиация и т. д.;

3 стадия: отмечаются нарушения со стороны иммунной системы – появление антител к антитегам бета-клеток, инсулину, тирозинфосфатазе – при еще нормальном уровне инсулина в крови;

4 стадия: характеризуется серьезными иммунными сбоями, снижается секреция инсулина из-за развития инсулита (воспаления в островках Лангерганса поджелудочной железы, содержащих клетки, которые вырабатывают инсулин). Нарушается резистентность к глюкозе, но уровень сахара в крови пока остается в норме;

5 стадия: для нее типичны выраженные клинические проявления, т. к. 80–90% бета-клеток уже разрушены;

6 стадия: тотальная гибель бета-клеток. Эту стадию еще называют тотальным диабетом. Течение СД становится неконтролируемым, что грозит развитием тяжелых осложнений – ДВС-синдромом (нарушение свертываемости крови), отеком коры головного мозга и диабетической комой.

Идиопатический СД 1-го типа встречается крайне редко. При этом варианте нет ни аутоиммунных маркеров, ни явных генетических мутаций, семейный анамнез не отягощен. Другими словами, нет никакой объективной причины его возникновения. В медицине вообще все заболевания, причины развития которых установить не удалось, принято называть идиопатическими.

Можно ли предусмотреть и предотвратить развитие СД 1-го типа?

Предусмотреть СД 1-го типа можно, если это аутоиммунный вариант, но предотвратить его нельзя. Существуют диагностические аутоиммунные тесты, которые выявляют наличие антител к бета-клеткам. Но! Во-первых, невозможно спрогнозировать, когда точно разовьется СД1. От начала аутоиммунного процесса до развития заболевания у кого-то может пройти несколько месяцев, а у кого-то – 10–15 лет. А во-вторых, это довольно дорогостоящее обследование и проводить его здоровым детям нет смысла. Даже если оно покажет наличие антител, то мер профилактики СД1 не существует.

Обычно эти тесты проводят уже по факту заболевания для установления причины его развития (аутоиммунный или идиопатический) и определения количества выживших бета-клеток.

Симптомы сахарного диабета 1-го типа у детей. Что должно насторожить родителей?

В отличие от СД 2-го типа, 1-й тип диабета имеет острое начало и ряд симптомов, которые родители могут заметить:

неутолимая жажда, ребенок часто и много пьет (в медицине это явление называется полидипсия);
частое и обильное мочеиспускание (полиурия);
повышенный аппетит (полифагия);
потеря веса (резкая, ребенок просто тает на глазах, несмотря на повышенный аппетит);
мышечная слабость, вялость;
сонливость, снижена активность ребенка.

Рост экономического бремени на здравоохранение

Важность профилактики гипергликемии и лечения диабетических нарушений была подчеркнута и подкреплена актуальным на тот момент Консенсусным заявлением эндокринологов о стационарном контроле гликемии [22]. Во-первых, авторами Консенсусного заявления была отмечена достаточно тревожная статистика: около 22% всех дней стационарного лечения приходится на людей, страдающих диабетом. Во-вторых, они подняли важный вопрос о еще не изученных затратах, к которым приводит стрессовая гипергликемия, связанная с болезнью и нахождением больного в стационаре. Действительно, опытные клиницисты давно отмечали эту связь и были готовы к тому, что госпитализированные в хирургическое отделение и оперированные пациенты с диабетом, вероятно, будут дольше находиться в больнице, чем те, у кого нет диабета. В связи с этим таким больным с первого дня лечения специалисты уделяют самое пристальное внимание в целях повышения качества лечения, а также снижения частоты осложнений и связанных с ними непредвиденных экономических затрат, которые неуклонно растут во всех странах. Для примера можно привести США, где за последние 20 лет прямые медицинские и косвенные расходы, связанные с диабетом, выросли более чем в 3 раза. Если в 1997 г. они оценивались в 98 млрд долл., то в 2007 г. составили уже 174 млрд (в т. ч. 116 млрд долл. дополнительных медицинских расходов), а в 2021 г. общая сметная стоимость расходов возросла до 327 млрд долл. [23, 24]. Несомненно, затраты эти возрастают при наличии и прогрессировании коморбидных заболеваний. Так, последние расчеты за 2019 г. свидетельствуют, что наличие диабетического кетоацидоза, например, у лиц моложе 20 лет при получении неотложной и стационарной помощи значительно увеличивает медицинские расходы (до 6522 долл.) по сравнению с больными без кетоацидоза [25]. Довольно показательна статистика и в других странах. Например, в Китае расходы, связанные с диабетом, в 2021 г. достигли почти 110 млрд долл., что составило 14,9% мировых расходов, направленных на борьбу с этим недугом [26].

Таким образом, складывается ситуация, когда меры по лечению диабета и общемировые усилия не достигают ожидаемого положительного эффекта. В то же время многими учеными признается, что регулярный прием диабетических препаратов обеспечивает значительный клинический результат, косвенно снижает затраты, т. к. положительно влияет на длительность пребывания в стационаре. Например, по последним данным, представленным в 2021 г. командой исследователей во главе с S.D. Reed, у пациентов, рандомизированных в группу лечения эксенатидом 1 р/нед, за 3,3 года отмечено снижение длительности стационарного лечения на 0,41 дня. Расчеты проводились с учетом уменьшения сроков пребывания в стационаре с 7,46 до 7,05 дня (относительный коэффициент 0,91; p=

0,05) [27].

Исследования, проведенные под руководством A.M. Manceur с целью изучения дополнительных неблагоприятных воздействий на пациентов с СД2, опубликованные также в 2021 г., доказывают возможность снижения расходов на лечение в стационаре при своевременной профилактике сердечно-сосудистых, почечных и других осложнений СД2 [28]. Эти данные весьма обнадеживают, но при этом следует четко понимать, что если профилактика и лечение оказались неэффективными, а заболевание явно запущенным, например с терминальной стадией почечной недостаточности или с другими заболеваниями, то расходы на пациентов с СД2 могут в 3–4 раза превышать расходы на тех, у кого диабета нет [29].

C. Pelletier et al. убеждены, что сам диабет не вызывает смерть, но «осложнения диабета это могут и делают». Не последнюю роль при этом отводят росту частоты тяжелых метаболических расстройств, метаболического синдрома и ожирения, которые значительно усугубляют течение СД2. При этом исследователи ссылаются на статистику роста ожирения в Канаде, согласно которой взрослые, страдающие ожирением (а это около 23,9% жителей), почти в 4 раза чаще страдают СД2. Кроме того, почти половина канадцев старше 12 лет являются физически неактивными. Данный факт вызывает тревогу в медицинских кругах, т. к. общепринятый показатель физической активности населения может служить маркером дальнейшего распространения ожирения и диабета в популяции. Ведь у таких больных по сравнению с пациентами без диабета вероятность госпитализации в хирургический стационар (связанной с нетравматической ампутацией нижних конечностей) выше почти в 20 раз [29].

Подобная картина на примере ведущих зарубежных стран с развитой системой здравоохранения и последними достижениями в области диабетологии вызывает определенный пессимизм по поводу ожиданий скорой победы над диабетом, а также вероятности уменьшить финансовое бремя на здравоохранение, по крайней мере в ближайшем будущем. Вместе с тем имеются исследования, авторы которых не считают только лишь гипергликемию причиной плохих прогностических результатов у госпитализированных больных (независимо от наличия диабета). Некоторые ученые, хотя и признают связь осложнений и летальности больных в стационаре с развитием у них гипергликемии, считают все же, что достижение нормы и стабилизация нормогликемии дают противоречивые результаты. Так, работы почти десятилетней давности с применением интенсивного гликемического контроля у так называемых критических больных в одних случаях не показали значительного снижения смертности [30, 31], в других — выявили повышенный риск смертности [32]. Указанные выше рандомизированные когортные исследования только подтвердили опасения и определили наиболее значимый показатель, который влияет на неблагоприятный исход. Им оказался риск развития «тяжелой гипогликемии», а не риск «гипергликемии», как было принято считать ранее. Причем вероятность тяжелой гипогликемии неуклонно повышается по мере постоянных врачебных усилий, направленных лишь на снижение уровня глюкозы в крови [30–35].

Результаты представленных метаанализов в неко-торой мере способствовали возникновению путаницы в отношении конкретных гликемических целей и способов их достижения (как у тяжелых реанимационных больных, так и у некритичных пациентов). В 2009 г., признавая важность гликемического контроля в течение всего периода оказания медицинской помощи, эндокринологи объединили усилия для разработки обновленного Консенсусного заявления о стационарном лечении диабета [36]. Наряду с достигнутыми современной диабетологией успехами в этих клинических рекомендациях признается, что многие проблемы, связанные с ростом заболеваемости диабетом, не решены. Но, анализируя данные рекомендации, можно отметить существенные концептуальные изменения позиций. Так, несмотря на традиционные многолетние надежды на регулируемое питание (лечебное питание под контролем врача), препараты, регулирующие массу тела больного, применение различных диет для коррекции гликемии и метаболических нарушений, уровень доказательности рекомендаций по лечебному питанию был изменен на более низкий (с высокого до умеренного). Также было однозначно показано, что у лиц с избыточной массой тела и инсулинорезистентностью, а также страдающих ожирением умеренное снижение массы тела снижает резистентность к инсулину.

Таким образом, для всех людей с избыточной массой тела или ожирением, которые имеют диабет или только риск его развития, рекомендуется обязательное снижение массы тела. Диета с низким содержанием углеводов или жиров может быть эффективна, если рассматривать ее в краткосрочной перспективе (до 1 года). Для больных, соблюдающих низкоуглеводную диету как амбулаторно, так и во время пребывания в стационаре, необходим постоянный контроль липидного профиля, функции почек и потребления белка (при нефропатии) с обязательной коррекцией гипогликемической терапии.

Проблемы поддержания метаболической компенсации сахарного диабета 1 типа у подростков

Подростковый период — это переходная фаза развития между детством и взрослой жизнью, которая включает в себя биологические и психосоциальные изменения, связанные с половым созреванием [1].

У детей в пубертатном периоде отмечается крайне лабильное течение сахарного диабета (СД) 1 типа. Проблемы поддержания метаболической компенсации заболевания обусловлены как эндогенными, связанными с изменениями эндокринной регуляции на фоне пубертата, так и экзогенными, обусловленными психосоциальным становлением личности факторами [1, 2].

Исследования в области диабетологии свидетельствуют о том, что у пациентов с СД 1 типа в период полового созревания более высокий риск развития тяжелых сосудистых осложнений по сравнению с молодыми людьми, у которых развивается диабет после полового созревания [3]. Также признано, что более высокие показатели хронической гипергликемии — HbA1c часто наблюдаются именно во время пубертатного периода [4].

Эндогенные факторы, приводящие к трудностям метаболической компенсации сахарного диабета 1 типа у подростков

Основным гормональным фактором, вызывающим трудности метаболической компенсации СД 1 типа в пубертатном периоде, является инсулинорезистентность (ИР). Дети и подростки с СД 1 типа имеют очень широкий диапазон чувствительности к инсулину, который определяется по полу, возрасту, количеству жировой ткани и гликемическому контролю. Чувствительность к инсулину значительно снижается с началом полового созревания. Существуют исследования, по результатам которых выявлено, что у девочек в период полового созревания ИР выражена сильнее, чем у мальчиков [6].

Пубертатный период характеризуется снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и появлением физиологической ИР в силу повышения секреции ряда гормонов и в первую очередь гормона роста и половых гормонов [3].

ИР у подростков с СД 1 типа выражается в возрастании потребности в инсулине более 1 ЕД/кг массы, достигающей в отдельных случаях 1,5 и даже 2 ЕД/кг. По сравнению со здоровыми лицами у подростков с СД повышена спонтанная секреция гормона роста (ГР). ГР обладает контринсулярным действием, и даже физиологическое увеличение его уровня в ночное время приводит к снижению чувствительности к инсулину [7].

Увеличение ИР особенно заметно в утренние часы в связи с гиперсекрецией ГР в ночное время, проявляется развитием феномена «утренней зари» и тем самым приводит к значительным трудностям достижения метаболической компенсации. Развитие феномена «утренней зари» требует пересмотра базисной терапии, нередко введения дополнительной инъекции короткого или ультракороткого инсулина в ранние утренние часы, решения вопроса целесообразности перевода на помповую инсулинотерапию [3, 7].

Гипогликемические эпизоды также являются одним из основных патогенетических факторов, определяющих лабильное течение СД у подростков и препятствующих достижению метаболической компенсации.

Факторы риска гипогликемий:

нарушение режима терапии: увеличение дозы инсулина, уменьшение количества пищи, физические нагрузки;
низкий уровень гликированного гемоглобина;
снижение чувствительности к автономным симптомам;
ночное время;
прием алкоголя;
сопутствующие заболевания — целиакия (вследствие нарушенного всасывания) и гипокортицизм (вследствие снижения уровня контринсулярных гормонов) [3].

В многочисленных исследованиях получены убедительные данные о повышении риска развития гипогликемии по мере снижения уровня HbA1c.

Перенесенные гипогликемии, истощение адреналовой и гликогеновой контррегуляции и развивающаяся автономная нейропатия приводят к развитию синдрома нечувствительности к гипогликемии. С другой стороны, страхи в отношении гипогликемии могут привести к ухудшению показателей метаболической компенсациии.

Ночная гипогликемия отмечается у 13–56% подростков с СД 1 типа. Более чем у 50% подростков ночная гипогликемия протекает бессимптомно. Скрытая ночная гипогликемия может привести к гипергликемии утром, и если пациент или врач увеличат в связи с этим дозу инсулина, это может усугубить проблему. Ночная гликемия особенно опасна и может привести к синдрому «внезапной смерти в постели», который описывается у молодых людей и даже подростков с СД 1 типа [2].

Важным показателем компенсации СД является отсутствие частых гипогликемий. При стремлении добиться нормогликемии всегда повышен риск развития гипогликемических реакций. При этом необходимо стремиться к компромиссу между возможно максимально низким уровнем гликемии и отсутствием гипогликемических реакций [3].

Гипогликемические эпизоды и феномен «утренней зари» (гипергликемия в ранние утренние часы) у подростков — основные патогенетические факторы, определяющие лабильное течение СД, препятствующие достижению метаболической компенсации [7].

Перенесенный эпизод тяжелой гипогликемии у детей и подростков приводит к долгосрочному высокому риску повторной гипогликемии [8]. Поэтому клиницистам следует продолжать регулярно отслеживать историю гипогликемий при каждом посещении, обучать пациентов и семьи и, когда это возможно, корректировать терапию во избежание повторения гипогликемии [9].

C накоплением опыта ведения интенсивной терапии и совершенствования методов самоконтроля, а также по мере широкого внедрения аналогов инсулина и помповой инсулинотерапии количество случаев тяжелой гипогликемии снизилось до минимальных значений [3].

Экзогенные факторы, приводящие к трудностям метаболической компенсации сахарного диабета 1 типа у подростков

У подростков с СД 1 типа наблюдается более высокая распространенность аффективных расстройств (тревога, депрессия, расстройство питания, рискованное поведение) по сравнению с подростками без СД [10].

Исследования показали, что психические расстройства приводят к ухудшению управления и контроля СД и, как следствие, к ухудшению лабораторных показателей компенсации заболевания. И наоборот, по мере ухудшения гликемического контроля возрастает вероятность психических проблем [11].

Психосоциальными факторами, ухудшающими метаболическое управление СД 1 типа, являются:

плохая поддержка/сплоченность семьи;
один родитель;
семейные стрессы/конфликты;
наличие психического расстройства/расстройства пищевого поведения;
чрезмерное давление сверстников;
плохая приверженность терапии [12].

Жизненная ситуация, в которой оказывается ребенок, характеризуется высокой зависимостью от взрослых, безусловно, не только в материальном, но и в психологическом плане. Родители принимают решения о том, какое лечение он будет получать, как будет строиться его жизнь, но наиболее важно то, что именно от них зависит становление его психической сферы, развитие тех или иных характеристик и функций. Следовательно, отношение родителей к ребенку и присущий им стиль воспитания являются центральными факторами достижения как психологического благополучия ребенка, так и компенсации СД [13].

Наличие психологических симптомов и проблем с диабетом у детей и подростков часто зависят от так называемого семейного стресса. Исследования показали, что, хотя родительские психологические проблемы могут искажать восприятие контроля над диабетом ребенка, часто они связаны с плохой психологической адаптацией и контролем СД [14].

Распространенность расстройств пищевого поведения (РПП) среди подростков с СД 1 типа колеблется от 8% до 30%, что значительно выше, чем среди их недиабетических сверстников (1–4%), и чаще наблюдается у девочек, чем у мальчиков. Данная проблема серьезно препятствует поддержанию компенсации углеводного обмена [10].

РПП связаны с плохим метаболическим контролем, более ранним началом и быстрым развитием микрососудистых осложнений. РПП при СД 1 типа в основном проявляются нервной булимией, тогда как нервная анорексия встречается редко [10]. Больные СД 1 типа с нервной булимией постоянно озабочены приемом пищи, не могут удержаться от переедания, при этом наличие избыточной массы тела вызывает у них болезненный страх. Чтобы избежать прибавки массы тела, больные часто прибегают к пропуску инъекции инсулина, и возникающая при этом гипергликемия сопровождается глюкозурией и, следовательно, снижением массы тела [11].

В нескольких исследованиях были определены потенциальные факторы риска развития неупорядоченного питания и нарушения пищевого поведения, к ним относятся:

женский пол;
возраст 13–14 лет для девочек и старше 16 лет для мальчиков, связанный с гормональными и психоэмоциональными изменениями;
увеличение массы тела (частично связанное с инсулинотерапией), которое приводит к отрицанию и неудовлетворенности собственной внешностью;
постоянная озабоченность по поводу питания при СД;
наличие расстройств пищевого поведения у родителей (особенно матери);
наличие других психических расстройств (таких как депрессия, тревога или злоупотребление психоактивными веществами);
проблемы в семейных отношениях (отсутствие доверия к родителям в отношении контроля диабета) [10].

При пятилетнем наблюдении хотя бы один эпизод РПП отмечался у 51% подростков с СД 1 типа. РПП у больных СД повышают риск развития осложнений (ретинопатии, нейропатии, дислипидемии, госпитализации по поводу декомпенсации СД и кетоацидоза) и смертность [4].

Рискованное поведение также создает трудности метаболической компенсации СД у подростков [3]. Рискованное поведение включает в себя в первую очередь употребление алкоголя и запрещенных препаратов. Подростки нуждаются в повторных циклах обучения на новом информационном уровне в школе самоконтроля, а также в доверительных беседах с врачом. Такие проблемы, как нарушение функции головного мозга, формирование зависимости, влияние на функцию печени, блокирование глюконеогенеза с возможностью развития тяжелых отсроченных гипогликемий при употреблении алкоголя, должны подробно обсуждаться с подростками. Подростки должны знать, что курение является дополнительным фактором риска развития сосудистых осложнений, а запрещенные препараты могут нарушать функцию головного мозга и увеличивать количество ошибок в отношении терапии СД. В беседе с подростком следует идти по пути обсуждения решения возникающих проблем и минимизации рисков ошибок подросткового периода.

Периодическая психосоциальная оценка должна проводиться у всех подростков с СД 1 типа для раннего выявления психосоциальных проблем и своевременного направления к специалисту. Нередко подростки нуждаются в профессиональной помощи психологов [3].

Заключение

Несмотря на современные достижения в области терапии СД 1 типа, стойкая метаболическая компенсация у подростков является сложной задачей практической диабетологии.

Обучение методам управления заболеванием — ключ к успешному ведению больных с СД. Данные исследований в области терапевтического обучения свидетельствуют о том, что лечение СД у подростков должно быть основано на реализации комплексного подхода к поддержанию гликемического контроля, определяющего психосоциальную адаптацию молодых пациентов. Для достижения максимальной эффективности традиционных способов лечения СД необходимо предоставлять всем молодым людям с заболеванием и тем, кто за ними ухаживает, качественное, структурированное обучение. Мотивация подростков к осознанию ответственности за свое здоровье, повышение приверженности к постоянному эффективному самоконтролю являются одной из важнейших задач врача и родителей при работе с подростками [3].

Высокий риск сосудистых осложнений в подростковом возрасте требует приближения целевых показателей углеводного обмена к взрослой популяции, однако гормональные особенности и психологические аспекты подросткового возраста усложняют достижение этой цели и требуют больших усилий как семьи, так и органов здравоохранения.

Литература

Global IDF/ISPAD Guideline for Diabetesin Childhood and Adolescence, 2011.
Сахарный диабет: диагностика, лечение, профилактика / Под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой. М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2011.
Дедов И. И., Кураева Т. П., Петеркова В. А. Сахарный диабет у детей и подростков. ГЭОТАР-Медиа, 2013.
Plamper M., Gohlke B., Woelfle J., Konrad K., Rohrer T., Hofer S., Bonfig W., Fink K., Holl R. W. Interaction of Pubertal Development and Metabolic Control in Adolescents with Type 1 Diabetes Mellitus // J Diabetes Res. 2017; 2021: 8615769. Published online 2021 Nov 7.
Дедов И. И., Шестакова М. В., Викулова О. К. Эпидемиология сахарного диабета в Российской Федерации: клинико-статистический анализ по данным Федерального регистра сахарного диабета. 2017; 20 (1): 13–41.
Szadkowska A., Pietrzak I., Mianowska B., Bodalska-Lipi˜ska J., H. A. Keenan, E. Toporowska-Kowalska, M4 ynarski W., Bodalski J. Original Article: Metabolism Insulin sensitivity in Type 1 diabetic children and adolescents. 2007.
Башнина Е. Б., Корналевская А. О., Трясова Т. Ю. Инсулинотерапия у подростков с сахарным диабетом: проблемы и пути р ешения // Лечащий Врач. 2012.
Pacaud D., Hermann J. M., Karges B., Rosenbauer J., Danne T., Dürr R., Herbst A., Lindauer S., Müther S., Pötzsch S., Raile K., Witsch M., Holl R. W. Initiative DPV. Risk of recurrent severe hypoglycemia remains associated with a past history of severe hypoglycemia up to 4 years: Results from a large prospective contemporary pediatric cohort of the DPV.
Blasetti A., Di Giulio C., Tocco A. M., Verrotti A., Tumini S., Chiarelli F, Altobelli E. Variables associated with severe hypoglycemia in children and adolescents with type 1 diabetes: a population-based study. Published February 1, 2011.Vol. 12, Issue 1; p. 4–10.
Kakleas K., Kandyla B., Karayianni C., Karavanaki K. Psychosocial problems in adolescents with type 1 diabetes mellitus. Problèmes psychosociaux des adolescents atteints de diabète de type 1 (DT1) // Diabetes & Metabolism. 2009, vol. 35, p. 339–350.
Joshua S. Borusa, Lori Laffel. Adherence challenges in the management of type 1 diabetes in adolescents: prevention and intervention // Curr Opin Pediatr. 2010 Aug; 22 (4): 405–411.
Clara Y. Ye., Thor C. Jeppson, Ellen M. Kleinmaus, Harald M. Kliems, Jennifer M. Schopp, MA, Elizabeth D. Cox. Outcomes That Matter to Teens With Type 1 Diabetes // Diabetes Educ. 2021 Jun; 43 (3): 251–259. Published online 2021 Mar 21.
Karishma A. Datye, Daniel J. Moore, William E. Russell, Sarah S. JaserA Review of Adolescent Adherence in Type 1 Diabetes and the Untapped Potential of Diabetes Providers to Improve Outcomes // Curr Diab Rep. 2015 Aug; 15 (8): 621.
ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009 Compendium. Psychological care of children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes 2009: 10 (Suppl. 12): 175–184.

Е. Б. Башнина1, доктор медицинских наук, профессор И. М. Царгасова

ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова МЗ РФ, Санкт-Петербург

1 Контактная информация

Проблемы поддержания метаболической компенсации сахарного диабета 1 типа у подростков/ Е. Б. Башнина, И. М. Царгасова

Для цитирования: Лечащий врач № 3/2018; Номера страниц в выпуске: 19-21

Теги: подростки, диабет, гормон роста, метаболический контроль

Хирургические методы в стандартах лечения СД2

Эпохальным событием в лечении диабета и связанного с ним ожирения можно считать окончательное признание в 2009 г. необходимости применения методов хирургического лечения. Впервые в «Стандарты медицинской помощи при диабете» был добавлен раздел «Бариатрическая хирургия» [37]. Этот новый раздел содержал следующие рекомендации. Во-первых, бариатрическая хирургия должна рассматриваться в качестве лечения взрослых пациентов с индексом массы тела (ИМТ) ≥35 кг/м2 и СД2, особенно если диабет трудно контролировать с помощью образа жизни и фармакологической терапии; во‑вторых, пациенты с СД2, перенесшие бариатрическую операцию, нуждаются в пожизненной поддержке и медицинском наблюдении. При этом отмечено, что, хотя исследования показали гликемическую пользу бариатрической хирургии у пациентов с СД2 и ИМТ от 30 до 35 кг/м2, в настоящее время недостаточно данных, чтобы в обязательном порядке рекомендовать хирургическое вмешательство у пациентов с более низкой массой тела (ИМТ<35 кг/м2) вне протокола исследования. В итоге рекомендовалось продолжить широкомасштабные исследования долгосрочных преимуществ, экономической эффективности, а также рисков, связанных с бариатрической хирургией у лиц с СД2. Причем наблюдения должны проводиться в хорошо спланированных РКИ с оптимальной медикаментозной терапией и контролем образа жизни в качестве компаратора (т. е. сравнительного индикатора, интегрирующего полученные результаты) [37]. В этом же 2009 г. были пересмотрены рекомендации, касающиеся контроля и лечения гипергликемии в стационаре, в сторону ограничений, связанных с глюкозой и инфузионными протоколами, с эффективной и безопасной поддержкой уровня глюкозы в крови <140 мг/дл (7,8 ммоль/л).

Включение хирургического метода в стандарты лечения СД2 активизировало деятельность бариатрического мирового сообщества, которое стало разрабатывать новые междисциплинарные подходы к лечению метаболических расстройств в соответствии с запросами времени. Буквально через несколько лет (в 2013 г.) было опубликовано обновленное Междисциплинарное европейское руководство по метаболической и бариатрической хирургии, которое опиралось на богатый клинический опыт ведущих стационаров. В документе определялись новые критерии эффективности хирургического лечения. Хирургическое лечение СД2, по мнению Междисциплинарного европейского руководства, можно считать эффективным, если: а) послеоперационная доза инсулина составляет ≤25% от предоперационной; б) послеоперационная доза перорального антидиабетического препарата составляет ≤50% от предоперационной; в) послеоперационное снижение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) >0,5% в течение 3 мес. или <7,0% [38].

Подтверждая эволюционную необходимость хирургических методов лечения СД2, рекомендации 2021 г. расширили показания к оперативному лечению, и это значительно усилило позиции бариатрической хирургии в диабетологии и увеличило количество кандидатов на операцию, включив в их число:

больных с СД2 и ИМТ≥40 кг/м2, независимо от уровня гликемии и от того, является ли этот уровень контролируемым или нет (для лиц азиатского происхождения в соответствии с рекомендациями ВОЗ критерии ИМТ снижены до ≥37,5 кг/м2);

больных с неоптимальным, неустойчивым уровнем гликемии и ИМТ всего 30 кг/м2 (27,5 кг/м2 у лиц азиатского происхождения) [39].

Появление в 2021 г. обновленных критериев гликемического наблюдения за пациентами в периоперационном периоде является новой, не менее значимой вехой на пути повышения качества лечения стационарных хирургических больных. Признавая, что многие рекомендации еще не имеют надежной доказательной базы [38], тем не менее было предложено придерживаться следующего:

целевой диапазон содержания глюкозы в крови в периоперационном периоде должен составлять 4,4–10,0 ммоль/л [41], т. к. при значениях показателей гликемии, выходящих за эти пределы, особенно если хирургическое вмешательство сопровождается развитием выраженной гипогликемии, результаты операции существенно ухудшаются [42]. В связи с этим более жесткие «гликемические мишени» не рекомендуются;

предоперационная оценка риска должна проводиться у всех больных диабетом, которые имеют высокий риск развития ишемической болезни сердца, а также у пациентов с вегетативной невропатией или почечной недостаточностью;

отменять метформин в день операции;

отказываться от любых других пероральных снижающих уровень глюкозы агентов утром или после операции, назначать половинную дозу НПХ-инсулина (нейтральный протамин Хагедорна) или 60–80% доз аналога пролонгированного действия либо базального инсулина длительного действия [43];

осуществлять контроль уровня глюкозы в крови каждые 4–6 ч, пока хирургический больной ничего не принимает внутрь, и при необходимости вводить инсулин короткого или быстрого действия [44–47].

Эндоскопические бариатрические и метаболические методы лечения

Очередным решительным прорывом в лечении диабетических больных с ожирением стало использование для снижения избыточной массы тела, наряду с жестким гликемическим контролем, различных медицинских устройств и приспособлений, в т. ч. устанавливаемых эндоскопическим способом, которые, однако, с учетом высокой стоимости и отсутствия достаточных исследований, пока не вошли в обязательные рекомендации (как для поликлиники, так и для стационара) [43, 48]. Всего несколько минимально инвазивных медицинских устройств были одобрены, но лишь для краткосрочной потери веса. По этой причине они не могут считаться обязательным стандартом лечения ожирения и СД2.

Эндоскопические бариатрические и метаболические методы лечения разделяют на две категории по анатомической локализации применения: гастральную и интестинальную. Эндоскопические бариатрические методы воздействия на тонкий кишечник активно разрабатываются, но все еще находятся на стадии изучения. Наиболее изучены и апробированы в клинике миниинвазивные устройства, эндоскопически проводимые в просвет желудка. Лечение можно проводить с помощью: а) внутрижелудочных баллонов (intragastric balloon, IGB); б) аспирационной терапии; в) шовных устройств для наилучшей аппроксимации ткани в желудочно-кишечном тракте, которая используется для эндоскопической рукавной гастропластики (endoscopic sleeve gastroplasty, EGS) [43]. Рекомендуемые для больных с ожирением и диабетом баллонные системы IGB применяются в лечении диабета с осторожностью в силу их недостаточной надежности, дороговизны и значительного консерватизма диабетологов. И хотя количество исследованных больных с СД2 крайне мало, у них отмечены улучшения показателей глюкозы натощак. При этом указывается на снижение частоты обострений диабета (до 20,9%) и на то, что ремиссия диабета у таких больных после удаления IGB может отмечаться в течение 1 года. Однако более глубокий анализ свидетельствует о том, что общая результативность снижения гликемии с применением миниинвазивных устройств в сравнении с результативностью других хирургических методов (гастропликации, банд-разделенного гастрошунтирования, продольной резекции желудка) пока весьма скромная. То же самое можно сказать и об использовании суперадсорбентов. При этом надо упомянуть результаты последних исследований нового медицинского адсорбента, проведенных под руководством F.L. Greenway (2019) [48]. У больных с повышенной толерантностью к инсулину (HOMA-IR), которые получали новый препарат (сверхабсорбирующий гидрогель Gelesis100), наблюдалось снижение HOMA-IR по сравнению с группой плацебо (p=0,008). Это улучшение HOMA-IR было обусловлено, главным образом, снижением уровня инсулина в сыворотке натощак (p=0,0102), что при тщательном анализе оказалось недостаточно убедительным и конкурентным в сравнении с другими методами. Кроме того, было отмечено слишком большое, на наш взгляд, количество различных желудочно-кишечных расстройств (до 37,7%), связанных с приемом гидрогеля.

Таким образом, единственным методом выбора в лечении СД2, осложненного метаболическим синдромом и ожирением, остается метаболическая хирургия, наиболее безопасная и эффективная процедура на сегодняшний день. Даже временная нормализация уровня гликемии или долговременное улучшение без ремиссии дает значительную пользу больным с СД2. Ремиссия диабета, хотя и желательна, не должна рассматриваться как единственная цель метаболической хирургии или единственная мера ее успеха. Хирургические методы следует рассматривать и как средство снижения риска микрососудистых осложнений и сердечно-сосудистых заболеваний [49].

Компенсация сахарного диабета у детей

Детский организм постоянно развивается, растет, идет умственное развитие и физическое. Именно поэтому очень важно создать благоприятные условия для всех видов развития, а для этого просто необходима хорошая компенсация диабета.

Ведь повышенный и пониженный сахар отрицательно влияют на работу всех систем органов, а когда организм работает на пределе своих возможностей, о гармоничном развитии сложно говорить.

При сильных гипогликемиях страдает в первую очередь головной мозг, который в такие моменты не получает кислород. Повышенный сахар оказывает свое влияние на сосуды глаз, почек и нижних конечностей, вызывая в будущем необратимые осложнения.

Очень важна хорошая компенсация у младенцев. Они не могут сказать, что плохо чувствуют себя на данный момент, поэтому важно знать, что у таких малышей нормальный сахар. У младенцев низкий сахар приносит бОльшую опасность, чем высокий. Ведь при пропущенной гипогликемии печень может не успеть выбросить спасительный гликоген и ребенок может впасть в гипогликемическую кому.

Первое время за компенсацией и соблюдением всех необходимых моментов, таких как измерение сахара, инъекции инсулина, подсчет углеводов в пище и многое другое, придется следить родителям. Потом, по мере того, как ребенок будет взрослеть и свыкнется с фактом диабета, можно будет поручать ему померить сахар самому, записать результат в дневник, под вашим руководством сделать инъекцию инсулина – необходимо приучать ребенка к самостоятельности, это во-первых, а во-вторых, ему потом жить с этим, становится самостоятельным, учиться принимать решения, поэтому, чем раньше он всему этому научиться, тем проще будет ему в жизни.

При СД у детей очень важно добиться хорошей компенсации, ведь у него вся жизнь впереди, и чтобы в будущем не испытывать сложностей со здоровьем, лучше подумать об этом сразу.

Ниже приведены нормы компенсации, к которой надо стремиться при при СД у детей. Хорошая компенсация (в цельной крови):

Уровень сахара натощак – 4,5-6,0ммоль/л
Уровень глюкозы через два часа после еды – 7,0-8,0ммоль/л
Уровень ГГ – менее 6,5%

Сахарный диабет считается декомпенсирован при следующих показателях:

Уровень сахара натощак –-7,0ммоль/л и выше
Уровень глюкозы через два часа после еды – 9,5ммоль/л и выше
Уровень ГГ – 7,8% и выше

Для достижение компенсации при СД у детей предполагает использование глюкометра. И пользоваться им придется довольно часто, особенно в первое время, пока не будут подобраны дозы инсулина. Еще один момент, который усложняет достижение компенсации, заключается в том, что бета-клетки погибают не сразу, а постепенно. Поэтому периоды полного отсутствия собственного инсулина чередуются с периодами, когда поджелудочная железа все-таки его синтезирует. Это продлится не долго, но какое-то время будет очень сложно держать сахар в норме, так как будет постоянно меняться инсулинопотребность организма, дозы будут постоянно прыгать и меняться, то в большую, то в меньшую сторону.

Также дети по большей части очень подвижны, а физическая нагрузка снижает сахар. Неравномерная нагрузка добавляет проблем, так как ее невозможно предсказать и сложно просчитать необходимую дозу инсулина на последующие инъекции.

Для того, чтобы определить, правильно ли подобрана доза инсулина, надо смотреть изменения сахара в течение дня. Для этого придется часто делать замеры:

натощак
до завтрака
после завтрака
перед обедом
после обеда
перед ужином
после ужина
перед сном

Более подробно об инсулине, о подборе доз и компенсации еды читайте в рубриках «Лечение СД1» и «Основные принципы инсулинотерапии».

Коротко об осложнениях Сразу надо сказать, что при хорошей компенсации диабета осложнения не дадут о себе знать. Это может быть одним из основных стимулов к достижению нормогликемии.

Осложнения диабета коварны тем, что они не сразу дают о себе знать. Долгое время человек может жить, не подозревая о том, что хронически высокий сахар уже начал отрицательно влиять на жизненно важные органы.

Высокий сахар оказывает свое воздействие на состояние сосудов. Он снижает кровообращение в мелких сосудах, что приводит к постепенному их отмиранию. При этом снижается чувствительность, нарушается терморегуляция. Каждое легкое повреждение кожи может привести к тяжелым последствиям – долго незаживающим ранам, язвам, не поддающимся лечению, гангрене, ампутации конечностей. Конечно, это наихудший вариант развития событий, но лучше сразу предотвратить вероятность развития болезни по этому пути.

Помимо конечностей от высокого сахара страдают и почки. Они также повреждаются и ухудшается их работа. Снижается степень фильтрации и почки работают все слабее. Постепенно развивается хроническая почечная недостаточность, инфекции моче-половых путей, воспаления. Все это дает плохое самочувствие, боли, неприятные ощущения, трудности вести полноценную социальную жизнь. Как худший вариант событий человеку становится нужен диализ, чтобы сохранить жизнь.

Глаза – еще один орган, который сильно страдает при сахарном диабете. Опять-таки, нарушения кровообращения в глазных сосудах приводят к плохим последствиям. Возможно снижение зрения, повышение внутриглазного давления, глаукома и катаракта.

Более подробно о поздних осложнениях при сахарном диабете, про профилактику этих осложнений и как можно помочь при уже имеющихся проблемах, читайте в рубрике «Чем опасен сахарный диабет».