При интенсивной инсулинотерапии для моделирования базальной секреции чаще всего используются 2 инъекции инсулина средней продолжительности действия перед завтраком и перед ужином, либо перед сном. Для моделирования пищевой секреции инъекции инсулина короткого действия — перед основными приемами пищи (завтраком, обедом, ужином). Осуществление истинной тактики интенсивной инсулинотерапии предполагает:
1) сохранение интеллекта, обеспечивающего обучаемость больного и успешное усвоение необходимой информации, приобретение определенных навыков, знаний больного в школе диабета (при этом нет, и не может быть возрастных ограничений); 2) обязательное наличие у пациента средств самоконтроля (возможность определения уровня гликемии не менее 4 раз в сутки); 3) функционирование совещательной модели взаимоотношений врач-больной.
Во всех остальных случаях введение инсулина короткого действия перед основными приемами пищи (завтрак, обед, ужин) и инсулина средней продолжительности действия в утренние и вечерние часы является вариантом применения схожей схемы инсулинотерапии, но с использованием жестких установок врача и меньшей роли пациента в своем лечении.
Пример расчета ориентировочной схемы интенсивной инсулинотерапии
Больной А. 20 лет, масса тела 70 кг, рост — 176 см, поступил в стационар с жалобами на жажду, полиурию (до 3-4 л в сутки), общую слабость, похудение на 3 кг за неделю. Данные симптомы отмечает около 5 дней, связывает их появление с перенесенным ОРВИ.
При объективном осмотре выявляются признаки дегидратации, по органам без патологии. Уровень гликемии натощак 9,8 ммоль/л, ацетон мочи отрицательный.
1) Суточная потребность в инсулине у больного с впервые выявленным сахарным диабетом составляет 0,3-0,5 ЕД/кг массы тела: 70×0,5=35 ЕД. 2) Суточная доза инсулина короткого действия (ИКД)
составляет 2/3 от общей суточной потребности: 35х2/3=23 ЕД. 3) Суточная доза
инсулина средней продолжительности действия (ИСД)
составляет 1/3 от общей суточной потребности: 35×1/3=12 ЕД. 4) В утренние часы вводится 2/3 от суммарной суточной дозы ИСД: 12×2/3=8 ЕД, а вечером 1/3 — 4 ЕД. 5) Доза вводимого ИКД начально составляет:
- в вечерние часы (ужин) % суточной дозы ИКД: 23×1/4=5 ЕД;
- в завтрак и обед суммарно — 3/4 суточной дозы ИКД: 23×3/4=18 ЕД.
Распределение на каждую инъекцию по 50% (по 9 ЕД) или на обед на 2-4 ЕД больше, т.к. обычно большее количество углеводов, чем в завтрак (8 ЕД и 10 ЕД).
Таким образом, расчет дозы инсулина должен заканчиваться составлением схемы инсулинотерапии, которая фиксируется в истории болезни и листе назначений:
8.30 — 8 ЕД S.Actrapidi HM + 8 ЕД S. Protaphani HM
13.30 — 10 ЕД S.Actrapidi HM17.30 — 5 ЕД S.Actrapidi HM + 4 ЕД S. Protaphani HM35 ЕД/СУТКИ, П/К
При истинной интенсивной инсулинотерапии доза вводимого ИКД зависит от количества планируемых на прием пищи углеводов, реально употребленных, и от уровня гликемии.
Введение
Результаты клинических исследований по оценке эффективности сахароснижающих препаратов не рассматривают отдельно пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2) и морбидным ожирением (МО), которые имеют свои характерные особенности и отличия от общей группы. Таким образом, использование в клинической практике усредненных рекомендаций и алгоритмов для конкретных пациентов с МО представляется сложным и недостаточно эффективным. В реальной клинической практике в большинстве случаев встречаются пациенты с СД2 и МО, у которых не удается достичь компенсации углеводного обмена и снизить массу тела, несмотря на массивное и агрессивное назначение сахароснижающих средств, а также препаратов для снижения массы тела [1]. Выбор методов лечения пациентов с СД2 требует учета многочисленных сосуществующих факторов риска, модифицирующих друг друга. Высокий уровень коморбидности меняет картину заболевания и затрудняет диагностику, увеличивает тяжесть течения и ухудшает прогноз [2]. Очевидно, что выбор варианта сахароснижающей терапии (ССТ) у пациентов с СД2 и МО требует индивидуального подхода (вероятно, отличного от такового у пациентов с умеренным ожирением или его отсутствием): выбор как самого препарата, так и индивидуальных целевых значений гликемии с учетом коморбидных состояний, возраста, пожеланий пациента, типа нарушения пищевого поведения, доступных ресурсов и степени обеспечения медикаментами. При этом гликемия зачастую оказывается не самым важным фактором индивидуального прогноза. Понимание характерных особенностей пациентов с СД2 и МО сможет помочь в достижении целей лечения.
Цель исследования:
изучить факторы, предопределяющие эффективность инсулинотерапии у пациентов с СД2 и МО.
Назначение терапии только инсулином короткого действия
Назначение терапии только инсулином короткого действия необходимо и возможно при следующих ситуациях:
- развитие декомпенсации обменных процессов с кетозом (при любом типе сахарного диабета);
- развитие крайней степени декомпенсации обменных процессов с кетоацидозом (при любом типе сахарного диабета);
- крайняя степень декомпенсации обменных процессов с развитием любого варианта гипергликемической комы (при любом типе сахарного диабета);
- развитие аллергической реакции на инсулины требует назначения человеческого монокомпонентного инсулина короткого действия;
- экстренные и плановые оперативные вмешательства, травмы;
- родоразрешение.
В этом случае введение инсулина короткого действия будет производиться в 6-10 инъекций, дробно, малыми дозами (при комах — ежечасно).
Если показатели гликемии будут невысокими, то введение инсулина должно сочетаться с введением растворов глюкозы.
Исследуемые группы
Проведено исследование, состоявшее из двух частей: одномоментного поперечного исследования (скрининга) и открытого проспективного рандомизированного исследования. Критерии включения:
возраст старше 18 лет, наличие СД2, по поводу которого пациенты получали ССТ, включавшую базальный инсулин (БИ), индекс массы тела (ИМТ) ≥35 кг/м2. По классификации Национального института здравоохранения, к числу пациентов с МО были отнесены пациенты с ИМТ ≥35 кг/м2 при наличии серьезных осложнений, связанных с ожирением (включая СД2), или при ИМТ >40 кг/м2 вне зависимости от наличия осложнений [3, 4].
Критерии исключения
: сахарный диабет 1 типа, острый панкреатит в анамнезе (в течение последних 5 лет), беременность, кормление грудью, снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 45 мл/мин/1,73 м2
.
В исследование был включен 141 пациент, находившийся на стационарном лечении в клинике эндокринологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) с 2015 по 2021 г. Анализ данных проведен в 2021 г. Включенные в исследование пациенты при помощи открытой блоковой рандомизации с использованием таблицы случайных чисел были разделены на 3 группы: 1-я группа (n=61) получала агонист рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (АР ГПП-1) в сочетании с метформином и БИ; 2-я группа (n=40) — препарат из группы производных сульфонилмочевины (ПСМ) в сочетании с метформином и БИ; 3-я группа (n=40) — базис-болюсную инсулинотерапию (ББИТ) в сочетании с метформином.
Источники
- ↑ 12345678
Клиническая эндокринология. Руководство / Под ред. Н. Т. Старковой. — 3-е изд., перераб. и доп.. — СПб.: Питер, 2002. — С. 263-270. — 576 с. — («Спутник Врача»). — 4000 экз. — ISBN 5-272-00314-4. - ↑ 1234Питер Дж. Уоткинс.
Сахарный диабет = ABC of Diabetes / М. И. Балаболкина. — 2. — Москва: Бином, 2006. — P. 34-40. — 134 p. — 3000 экз. — ISBN 5-9518-0156-7. - ↑ 12
IX. Интенсивная инсулинотерапия. (рус.). Проверено 8 августа 2009. Архивировано 18 августа 2011 года. - Питер Дж. Уоткинс.
Сахарный диабет = ABC of Diabetes / М. И. Балаболкина. — 2. — Москва: Бином, 2006. — P. 46. — 134 p. — 3000 экз. — ISBN 5-9518-0156-7. - Питер Дж. Уоткинс.
Сахарный диабет = ABC of Diabetes / М. И. Балаболкина. — 2. — Москва: Бином, 2006. — P. 38. — 134 p. — 3000 экз. - Alexander N. Zaykov, John P. Mayer, and Richard D. DiMarchi.
Pursuit of a perfect insulin (англ.) // Nat. Rev. Drug Discov. — 2016. — Vol. 15. — P. 425-439. — DOI:10.1038/nrd.2015.36. - Jicheng Yu, Yuqi Zhang, Yanqi Ye, Rocco DiSanto, Wujin Sun, Davis Ranson, Frances S. Ligler, John B. Buse, and Zhen Gu.
Microneedle-array patches loaded with hypoxia-sensitive vesicles provide fast glucose-responsive insulin delivery (англ.) // PNAS. — Vol. 112. — P. 8260–8265. — DOI:10.1073/pnas.1505405112.
Методы обследования
Всем пациентам проводилось клиническое и лабораторное обследование, а также оценка когнитивных функций, качества жизни, пищевого поведения и особенностей сна.
Для оценки когнитивных функций
применялась русскоязычная версия опросника MMSE (Mini-Mental State Examination — краткая шкала оценки психического статуса), с помощью которого оценивались ориентированность во времени и пространстве, восприятие, концентрация внимания, память, речь. Итоговый балл выводился путем суммирования результатов по каждому из пунктов: 28–30 баллов — нет нарушений когнитивных функций, 24–27 баллов — преддементные когнитивные нарушения, 20–23 балла — деменция легкой степени выраженности, 11–19 баллов — деменция умеренной степени выраженности, 0–10 баллов — тяжелая деменция [5].
Оценка пищевого поведения
проводилась с использованием опросника DEBQ (Dutch Eating Behavior Questionnaire — Голландский опросник пищевого поведения), который включает 33 вопроса для оценки 3 факторов пищевого поведения: экстернального, ограничительного и эмоциогенного [6].
Оценка особенностей сна
проводилась на основании результатов заполнения опросников (анкета сна; анкета скрининга синдрома апноэ во сне) и полисомнографии. По результатам полисомнографии выделялись степени тяжести синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС): тяжелая: более 30 эпизодов апноэ/гипопноэ, средняя — 15–29 эпизодов апноэ/гипопноэ, легкая — от 5 до 14 эпизодов апноэ/гипопноэ, отсутствует — нет признаков обструктивного апноэ.
Оценка качества жизни
проводилась при помощи опросника ADDQoL (Audit of Diabetes Dependent Quality of Life — Аудит диабет-зависимого качества жизни), разработанного C. Bradley и прошедшего процедуру лингвистической и психометрической валидизации для российской популяции. Опросник содержит 2 общих вопроса, 1 вопрос, подразумевающий открытый ответ, и 18 блоков вопросов о влиянии СД2 на ключевые показатели качества жизни. Показатели в каждом блоке распределены от -3 баллов (максимально негативное влияние) до +3 баллов (максимально позитивное влияние); 0 баллов свидетельствует об отсутствии влияния.
С целью оценки удовлетворенности лечением
использовалась русскоязычная версия опросника DTSQ 9.6.06 (The Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire — Опросник удовлетворенности лечением диабета), включающего 8 вопросов, которые позволяют оценить показатели удовлетворенности лечением по шкале от 0 до 6 баллов (чем выше балл, тем выше удовлетворенность лечением).
В качестве основных конечных точек
были приняты когнитивные нарушения и нарушения пищевого поведения, особенности сна, качество жизни и удовлетворенность лечением.
Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет). В исследование включены только пациенты, добровольно подписавшие форму информированного согласия на участие в исследовании.
Статистический анализ
Обработка данных проводилась с использованием описательной статистики и для количественных переменных представлена в виде медианы [1-й квартиль; 3-й квартиль], для категориальных переменных — в процентах. В качестве интервальных оценок для медиан использовались 95% доверительные интервалы (95% ДИ). Для определения различий между связанными выборками (динамики изучаемых показателей) использовался тест Вилкоксона. Для определения статистической значимости различий между группами использовался тест Краскела — Уоллиса (нулевая гипотеза об отсутствии различий отклонялась при p<0,05) с последующим применением post-hoc теста Данна (с использованием пошаговой коррекции p-значений по методу Холма).
Все этапы предобработки и анализа полученных данных выполнялись с использованием программы IBM SPSS Statistics v. 23.0 и среды для статистических вычислений R v.3.5.3 (R Foundation for Statistical Computing).
Результаты исследования
В группе 1 завершили исследование 56 пациентов, в группе 2 — 40 пациентов, в группе 3 — 40 пациентов. Характеристика участников исследования представлена в таблице 1.
![Таблица 1. Характеристика участников исследования (Me [Q25; Q75])](https://kjlab.ru/wp-content/uploads/tablica-1-harakteristika-uchastnikov-issledovaniya-me-q25-q75.png)
Когнитивные нарушения
различной степени были выявлены у 56,1% (95% ДИ: 47,5–64,5) пациентов с СД2 и МО. Чаще всего встречались преддементные когнитивные нарушения (44,6%), деменция была диагностирована у 11,5% пациентов.
Характеристика пищевого поведения пациентов с СД2 и МО
. У подавляющего большинства пациентов — 84,4% (95% ДИ 77,3–89,9) выявлены нарушения пищевого поведения по данным опросника DEBQ.
При оценке структуры расстройств пищевого поведения обращает на себя внимание преобладание так называемой комбинированной формы расстройства (67,2% случаев), которая сочетает в себе признаки экстернального, ограничительного и эмоциогенного нарушения, что, в свою очередь, может приводить к неудачам поведенческой терапии ожирения, направленной на борьбу с определенными формами. В 13,4% случаев выявлено изолированное экстернальное нарушение пищевого поведения, в 11,8% — эмоциогенное, в 7,5% — ограничительное. Таким образом, пациенты с СД2 и МО склонны как к спонтанным приемам пищи, без ощущения физического чувства голода, так и к «срывам» из-за постоянной необходимости оценки питания.
Характеристика сна пациентов с СД2 и МО.
При полисомнографии у 86,9% (95% ДИ: 75,8–94,2) участников исследования диагностирован СОАС. У большинства пациентов было тяжелое течение СОАС (60,7%): более 40 эпизодов апноэ/гипопноэ за 1 ч ночного сна. На рисунке 1 — гипнограмма пациента с тяжелым течением СОАС, которая отражает типичную картину нарушений сна при МО. Время засыпания составило 40,0 мин. Общее время сна составило 5 ч 24 мин. Снижена представленность фазы быстрого сна (5,5%). Увеличено число пробуждений (63) и время бодрствования (2 ч 50 мин) в период сна. На фоне громкого храпа регистрируются множественные эпизоды расстройств дыхания во сне в форме апноэ и гипопноэ обструктивного характера (индекс апноэ/гипопноэ — 57,5 эпиз./ч при норме до 5 эпиз./ч), сопровождающиеся эпизодами десатурации (индекс десатурации — 63,0 при норме до 5 эпиз./ч).
Обсуждение
У большинства пациентов с СД2 и МО были выявлены различной степени выраженности когнитивные нарушения, что может быть следствием как СД2, так и МО: высокие уровни ИМТ ассоциированы с более высокой распространенностью когнитивных нарушений [7–9]. Даже умеренное когнитивное снижение негативно влияет как на эффективность и приверженность проводимой терапии (трудности в расчете дозы инсулина, контроля рациона питания, пропуск приема препарата и т. д.), так и на качество жизни пациентов [10]. Таким образом, у пациентов с когнитивными нарушениями предпочтение следует отдавать упрощенным схемам терапии, что повысит вероятность достижения целей лечения, и применять препараты без риска гипогликемии, ухудшающей когнитивные функции. Ряд исследований показал влияние АР ГПП-1 на функции нейронов и нейродегенеративные изменения, обусловленные диабетом и ожирением, у животных: продемонстрировано улучшение обучения и памяти. В настоящее время проводятся исследования влияния АР ГПП-1 на когнитивные функции у людей, в т. ч. с СД [11–14].
При оценке пищевого поведения у 71,7% пациентов с СД2 и МО, получающих инсулинотерапию, выявлены нарушения пищевого поведения, в большинстве случаев представленные комбинированной формой. Это сопоставимо с результатами ряда исследований [15, 16]. Нарушения пищевого поведения потенциально снижают эффективность любого варианта структурированной ССТ, тем не менее терапия АР ГПП-1 в комбинации с БИ привела к выраженному улучшению углеводного обмена у пациентов со всеми типами нарушений пищевого поведения, что является потенциально перспективным вариантом ССТ у пациентов с СД2 и МО.
В нашем исследовании у 86,9% пациентов с СД2 и МО выявлен СОАС, что сопоставимо с данными литературы [17]. У 2/3 пациентов выявлена тяжелая степень СОАС, ассоциированная с высоким риском внезапной сердечной смерти и дополнительным набором массы тела. Предполагают, что нарушение структуры сна с дефицитом его глубоких стадий приводит к снижению синтеза соматотропного гормона и тестостерона, нарушению регуляции секреции лептина, грелина и орексина, что способствует увеличению и дальнейшему усугублению абдоминального ожирения и утяжелению дыхательных нарушений, что создает «порочный» круг и может существенно затруднять лечение ожирения у пациентов с СОАС [18]. С учетом высокой распространенности нарушений сна при сочетании СД2 и МО требуется активное выявление этих нарушений у данной категории пациентов.
Пациенты с СД2 и МО характеризуются крайне низким качеством жизни и неудовлетворенностью лечением, что связано с большим количеством коморбидных патологий, низкой степенью компенсации нарушений углеводного обмена и выраженностью ожирения. Мы выявили тенденцию к повышению качества жизни и удовлетворенности лечением на фоне терапии АР ГПП-1 по сравнению с исходным уровнем, что, вероятно, ассоциировано с благоприятным влиянием АР ГПП-1 на массу тела и меньшим числом эпизодов гипогликемии.
Виды инсулина
Основная статья: Инсулин § Препараты инсулина
Дополнительные сведения: Инсулин#Коммерческие препараты инсулина и аналоги инсулина человека
В настоящее время существует большое количество препаратов инсулина, различающиеся по продолжительности действия (ультракороткие, короткие, средние, пролонгированные), по степени очистки (монопиковые, монокомпонентные), видовой специфичности (человеческие, свиные, бычьи, генноинженерные, и другие)
В России инсулины, получаемые из крупного рогатого скота, выведены из употребления, это связано с большим количеством побочных эффектов при их применении. Достаточно часто при их введении возникают аллергические реакции, липодистрофии, развивается инсулинорезистентность.[1]
Инсулин выпускается в концентрациях 40 IE/ml и 100 IE/ml. В России в настоящее время наиболее распространена концентрация 100 IE/ml, инсулин распространяется во флаконах объёмом 10 ml или в картриджах для шприц-ручек объёмом 3 ml.[1][2]
