Возможности профилактики инсульта при сахарном диабете 2 типа. Место статинов

Нарушение нормального процесса ночного сна, которым, как правило, сопровождается сахарный диабет второго типа (СД), и которое многие специалисты считают одной из причин его развития, приводит не только к отягощению течения самого заболевания, но и к быстрому прогрессированию связанных с диабетом нарушений работы сердечно-сосудистой системы (ССС).

В этой статье мы рассмотрим связь диабета и сердечно-сосудистых патологий, профилактику заболеваний ССС у больных с гипергликемией и способы нормализации сна, как важной составляющей:

предупреждения осложнений сахарного диабета;
улучшения качества жизни диабетика с сопутствующими сердечно-сосудистыми патологиями;
уменьшения риска инфарктов и инсультов.

Диабет – мощный фактор развития хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы

Риск возникновения проблем с сердцем и сосудами при СД

Следует помнить, что гипергликемия — один из самых мощных факторов риска развития заболеваний сердца и сосудов, которые вызывают преждевременную смерть у 50% больных с сахарным диабетом первого типа (СД 1 типа) и у 80% людей с диабетом второго типа (СД 2).

Особенности течения мозгового инсульта у больных сахарным диабетом по данным регистра РЕГИОН-М

Сахарный диабет может серьезно осложнить течение и повлиять на возможности реабилитации пациентов, перенесших мозговой инсульт.

Во Фрамингемском исследовании, на основе 10-летнего наблюдения, показано повышение риска возникновения первого мозгового инсульта в 4 раза при наличии у больных 55-84 лет сахарного диабета. Однако исследования по изучению особенностей течения острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) у больных с сахарным диабетом немногочисленны, крупные российские исследования, посвященные изучению этой проблемы, практически отсутствуют.

Целью настоящего исследования было изучение особенности течения мозгового инсульта у больных с сахарным диабетом. Это исследование было выполнено в рамках госпитально-поликлинического регистра ОНМК «РЕГИОН-М» (РЕГИстр больных, перенесших Острое Нарушение мозгового кровообращения и госпитализированных в московский стационар). На основании электронной базы данных больницы был сформирован список пациентов в который вошли 900 человек, госпитализированных за определенный период времени в отделение анестезиологии-реанимации. В представленную часть исследования включали больных с сахарным диабетом (n=213), и сравнивали их анамнестические данные и особенности течения ОНМК с больными без сахарного диабета (n=687). Следует отметить, что частота сахарного диабета при ОНМК варьирует по данным разных регистров. В регистре, проводимом в Корее, частота сахарного диабета у больных с ОНМК составляет 35,6%. По данным регистра GWTG-Stroke (Get With the Guidelines-Stroke Registry) (США) частота СД у больных с ОНМК составляет 29,6%. В регистре РЕГИОН-М частота СД у больных с ОНМК составляет 23,7%, что близко к данным, полученным в регистре ЛИС-2 (Люберецкое Исследование Смертности) – 20,6%, проведенном в Люберецкой районной больнице №2.

В представленном исследовании было показано, что наличие сахарного диабета существенно осложняет течение острой фазы ОНМК. Шанс умереть у этих больных был в 2 раза выше, чем у больных без сахарного диабета. Поскольку отрицательным влиянием на показатель больничной летальности обладают ряд других факторов, таких как пожилой возраст, наличие ишемической болезни сердца, фибрилляции предсердий, наличие тромбозов в анамнезе был выполнен пошаговый регрессионный анализ, который продемонстрировал, что сахарный диабет является независимым предиктом смерти при ОНМК. В дальнейшем, в проспективной части регистра РЕГИОН-М будет оценен отдаленный прогноз больных, перенесших ОНМК, и определена роль сахарного диабета, как возможного отрицательного прогностического фактора.

Что приводит к развитию сердечно-сосудистых заболеваний при диабете?

Можно выделить такие причины развития сердечно-сосудистых заболеваний при СД2, как повреждение сосудов и нарушение их проницаемости, а также изменение метаболизма. Из-за того, что при СД уровень сахара в организме повышен, прежде всего страдают кровеносные сосуды – сначала мелкие капилляры, а затем крупные артерии. Сосуды перестают быть гибкими, их проницаемость уменьшается, полноценно выполнять свою функцию питания тканей и органов (в частности, сердца) они уже не могут. В результате сосудистых нарушений при таком заболевании сердечно-сосудистой системы как сахарный диабет, ухудшается общее состояние всего организма.

При сахарном диабете от недостатка кислорода страдают как мелкие, так и крупные сосуды

Особенно высокому риску возникновения сердечно-сосудистых осложнений при СД подвержены:

люди с избыточной массой тела;
пациенты с высоким, плохо контролируемым уровнем глюкозы;
гипертоники;
больные с повышенным уровнем холестерина, особенно ЛПНП (холестерин липопротеидов низкой плотности);
курильщики.

Неконтролируемый высокий уровень сахара в крови способствует осложненному течению заболеваний сердца и сосудов

Возможности профилактики инсульта при сахарном диабете 2 типа. Место статинов

Высокая частота ишемических инсультов при СД 2 типа во многом определяется его вкладом в развитие атеротромбоза, который рассматривается как один из основных механизмов развития ишемического инсульта. В то же время в подавляющем большинстве проспективных исследований не отмечено достоверных корреляционных связей между ведущим фактором риска атеросклероза – холестерином – и частотой развития инсульта. До недавнего времени доминировало представление, что снижение уровня холестерина не имеет профилактического значения в отношении инсульта и даже может увеличить частоту геморрагического инсульта. Отсутствие связи между уровнем холестерина и риском инсульта подтвердилось и в исследовании POSCH, в котором снижение холестерина достигалось за счет хирургического вмешательства на тонком кишечнике. Снижение уровня холестерина в этом исследовании привело к достоверному снижению сердечно–сосудистой смертности, но не уменьшило риск инсульта. В этой связи особый интерес привлекает современное представление о ведущей роли дисфункции эндотелия в развитии и прогрессировании атеросклероза при СД 2 типа. Инсулинорезистентность и факторы сердечно–сосудистого риска встречаются значительно чаще при СД 2 типа, чем в общей выборке, что приводит к значительному повышению риска атеросклероза. Атерогенными факторами, связанными с инсулинорезистентностью, являются: дислипидемия (повышение ТГ, снижение ЛПВП), гиперинсулинемия, нарушение углеводного обмена, системная гипертензия. Эти метаболические и гемодинамические нарушения воздействуют на важнейший барьерный орган – эндотелий, приводя к его дисфункции, дисбалансу между сосудорасширяющими, антитромботическими, противовоспалительными, антисклеротическими факторами и сосудосуживающими, пролиферативными, протромботическими и провоспалительными факторами в сторону преобладания последних. Среди факторов риска инсулинорезистентность занимает особое место, является патогенетическим стержнем, объединяющим СД 2 типа, АГ, дислипидемию, нарушения гемостаза, провоспалительные нарушения и определяющим во многом высокий сосудистый риск, характерный для сочетания этих состояний. Эти нарушения тесно взаимосвязаны, один процесс усугубляет другой, приводя к раннему развитию распространенного атеросклероза при СД 2 типа. Сведения о том, что атеросклероз является воспалительным заболеванием, и данные о том, что использование традиционных факторов риска позволяет оценить риск сердечно–сосудистых катастроф только в половине случаев, определили интерес к так называемым «новым» факторам риска. Эти факторы тесно сопряжены с воспалением и дисфункцией эндотелия, дестабилизацией атеросклеротической бляшки и могут быть использованы (при накоплении убедительного количества доказательств) в качестве дополнительных маркеров при оценке как риска инсульта, так и эффективности лечебных стратегий, направленных на стабилизацию атеросклеротической бляшки и профилактику ишемического инсульта. Наибольшие перспективы связывают с использованием маркеров воспаления (С–реактивный белок; молекулы адгезии ICAM–1, VCAM–1, E–селектин, Р–селектин; повышение количества лейкоцитов, провоспалительные цитокины), гомоцистеина, РАС, тканевого фактора, ИАП–1, тканевого активатора плазминогена, липопротеина(а). Воспалительная концепция патогенеза атеротромбоза, а также бесспорные успехи целого ряда исследований по первичной и вторичной профилактике инсультов с использованием статинов позволили определить особое место этой группы гиполипидемических препаратов в профилактике инсультов у больных СД 2 типа. За последнее десятилетие установлено, что статины обладают не только выраженным холестеринснижающим действием, но и оказывают дополнительные противовоспалительное и антитромботическое действия. Блокируя ГМК–КоА–редуктазу, статины модулируют продукцию ряда провоспалительных и иммунологических субстанций: • уменьшение экспрессии адгезивных молекул (Р–селектин, VCAM, ICAM); • снижение адгезии и агрегации тромбоцитов; • снижение образования провоспалительных цитокинов; • модулирование продукции цитокинов в центральной нервной системе; • улучшение функции эндотелия (повышают NO); • уменьшение процессов окисления ЛПНП; • стабилизация фиброзной капсулы атеросклеротической бляшки; • стабилизация липидного ядра. До настоящего времени наиболее крупные исследования по коррекции дислипопротеинемий статинами включали небольшое количество больных и проводились в рамках вторичной профилактики ИБС, то есть у больных с установленной ИБС. К таким исследованиям относятся 4S, CARE, LIPID, в которых приняло участие 4444, 4159, 9014 человека в том числе больных СД 202, 603 и 777 соответственно. В этих трех исследованиях статины достоверно снижали риск инсульта у пациентов с ИБС, но без предшествующих цереброваскулярных заболеваний: в исследовании 4S лечение симвастатином привело к снижению риска инсульта и ТИА (транзиторная ишемическая атака) на 28% (р=0,033). В подгруппе из 202 больных сахарным диабетом применение симвастатина в течение 5,4 лет снизило риск коронарной смерти на 55%, острых нарушений мозгового кровообращения – на 62%, общую смертность – на 43%. В исследовании 4S впервые было продемонстрировано, что снижение ХС ЛПНП способно улучшить прогноз у больных СД 2 типа в сочетании с ИБС, а абсолютная польза снижения ЛПНП у больных СД с ИБС превышала таковую у лиц без СД. В исследовании CARE лечение правастатином снизило риск инсульта на 32% (р=0,03); в исследовании LIPID терапия правастатином привела к снижению негеморрагического инсульта на 23% (р=0,02). Результаты этих рандомизированных плацебо–контролируемых исследований, позволили сделать вывод о необходимости лечения статинами больных СД, имеющих различные формы ИБС, с целью первичной профилактики инсульта. Одним из наиболее крупных исследований, посвященных изучению влияния аторвастатина на сердечно–сосудистый риск, в том числе и на риск инсульта у больных СД 2 типа (в рамках первичной профилактики сердечно–сосудистых осложнений и инсульта), является исследование CARDS. Это испытание было прекращено почти за 2 года до намеченного срока в связи с очевидными преимуществами аторвастатина. В исследовании сравнены результаты лечения аторвастатином в дозе 10 мг/сут. и плацебо у больных СД 2 типа с относительно низким уровнем холестерина ЛПНП (максимальный предел включения – 4,14 ммоль/л). У больных не было заболеваний коронарных, мозговых или периферических сосудов, но имелся по крайней мере один из следующих признаков высокого риска: гипертония, ретинопатия, альбуминурия, курение. Первичная конечная точка CARDS была составной и включала наступление одного из следующих событий: острой смерти от коронарной болезни сердца, нефатального инфаркта миокарда, госпитализации из–за нестабильной стенокардии, коронарной реваскуляризации или инсульта, реанимации после остановки сердца. Применение аторвастатина сопровождалось высокодостоверным уменьшением частоты возникновения первичной конечной точки на 37%, причем это уменьшение было одинаковым в подгруппах больных с исходным ХС ЛПНП выше и ниже среднего уровня 3,06 ммоль/л. Результаты в группе аторвастатина оказались достоверно лучшими в отношении таких компонентов первичной конечной точки как острые коронарные события – уменьшение риска на 36% и инсульты – уменьшение риска на 48%. Таким образом, исследование CARDS показало, что у больных СД 2 типа даже с невысоким уровнем холестерина ЛПНП (ниже 3,06 ммоль/л) аторвастатин в дозе 10 мг/сут. безопасен и высокоэффективен в отношении снижения риска первого сердечно–сосудистого события, включая инсульт. Результаты исследования предполагают, что использование некоего целевого уровня ХС ЛПНП, как единственного критерия при назначении больным сахарным диабетом статинов, уже не оправдано. Принципиальным определяющим фактором следует рассматривать общий сердечно–сосудистый риск, который является высоким при СД 2 типа, эквивалентным состояниям с уже развившимся сердечно–сосудистым осложнением. Большой интерес представляют результаты наиболее масштабного исследования HPS (Heart Protection Study). Его целью стала оценка влияния симвастатина 40 мг и антиоксидантов (600 мг витамина Е, 250 мг витамина С, 20 мг b–каротина), принимаемых ежедневно, на общую смертность, смертность от ИБС, смертность от других причин у пациентов с документированной ИБС или без ИБС, но имеющих высокий риск ее развития. В рандомизированное двойное слепое многоцентровое исследование были включены 20536 пациентов с ИБС или ее высоким риском (в том числе больные СД) в возрасте 40–80 лет. Все пациенты имели ХС>3,5 ммоль/л (>135 мг/дл). Анализ полученных данных проводился по воздействию симвастатина на следующие показатели: • общая смертность (от любых причин); • смертность от сердечно–сосудистых заболеваний; • причины случаев некоронарной смерти; • нефатальный инфаркт миокарда; • фатальные и нефатальные инсульты; • основные сосудистые события, которые включали все инфаркты, все виды инсультов, все процедуры реваскуляризации. У 33% больных уровень холестерина ЛПНП при включении в исследование был ниже 3,0 ммоль/л, то есть соответствовал целевому в соответствии с Европейскими рекомендациями 1998–99 гг. для первичной и вторичной профилактики ИБС. Результаты исследования Влияние на смертность и сердечно–сосудистые осложнения. Среди получавших симвастатин достоверно снизилась общая смертность, при этом в частоте случаев смерти от несосудистых причин различий с группой плацебо не получено. Особенно значительное снижение смертности (у получавших симвастатин) произошло за счет сердечно–сосудистых причин – на 17% и коронарной смертности – на 18%. В группе получавших симвастатин риск развития инфаркта миокарда снизился по сравнению с плацебо на 38%. Произошло выраженное снижение в группе симвастатина риска любого инсульта на 25%, при этом риск ишемического инсульта снизился на 30%. Прием симвастатина не оказал негативного влияния на частоту геморрагического инсульта (различия с группой плацебо не достоверны). Общий риск основных сосудистых событий (инфаркт миокарда, смерть от коронарных причин, инсульт, потребность в реваскуляризациях) снизился в группе пациентов, принимавших симвастатин, на 24%. Достоверное уменьшение основных сосудистых событий, включая инсульт, в группе симвастатина произошло независимо от предшествующего анамнеза по ИБС, возраста, пола, приема других препаратов (ацетилсалициловая кислота, b–блокаторы, ингибиторы АПФ), у курящих и некурящих пациентов. Уменьшение числа основных сосудистых событий в группе принимавших симвастатин не зависело, что показано впервые, от исходного уровня ХС ЛПНП. В группе лиц с исходно нормальным и даже целевым уровнем ХС–ЛПНП (согласно Европейским рекомендациям 1998–99 гг.) также отмечался достоверный позитивный эффект. В выделенной подгруппе больных, принимавших симвастатин с ХС ЛПНП<2,6 ммоль/л, принятым как целевой для ИБС и заболеваний с ее эквивалентным риском (согласно рекомендациям по лечению взрослых Национальной образовательной программы США по холестерину) уменьшение сосудистых событий было таким же, как и при исходно повышенном уровне. Особый интерес представляет группа из 5963 больных СД. В группе больных СД, получавших симвастатин, частота основных сосудистых событий была достоверно ниже, чем в группе плацебо. В подгруппах больных СД с наличием ИБС или без ИБС отмечены аналогичные тенденции. Особенно впечатляющим был эффект приема симвастатина в группе больных СД без ИБС, где частота основных сосудистых событий снизилась на 28% (р<0,0001) по сравнению с группой плацебо. Тем самым подтверждена правильность концепции о состояниях–эквивалентах ИБС, к которым, согласно Третьему докладу по лечению взрослых Национальной образовательной программы США по холестерину, отнесен сахарный диабет. Таким образом, симвастатин в дозе 40 мг, принимаемый в течение 5 лет, снижает риск сердечно–сосудистых осложнений на одну треть не только у больных с ИБС, но и в группах без ИБС, но имеющих высокий риск ее развития: у больных с цереброваскулярными заболеваниями, заболеваниями периферических артерий, сахарным диабетом. Согласно рекомендациям Американской диабетической ассоциации 2004 года, с учетом обобщенных результатов проведенных рандомизированных исследований, целевой уровень холестерина ЛПНП для больных СД 2 типа, относящихся к категории высокого риска, эквивалентного ИБС, должен составлять <2,6 ммоль/л. В течение последних лет изучалась в нескольких исследованиях концепция о возможном более выраженном терапевтическом эффекте статинов при более агрессивной тактике снижения ЛПНП (основанием для этого стали результаты исследований CARDS и HPS). Два из них представляют бесспорный интерес, так как проводились с целью изучения концепции по агрессивному снижению холестерина и влиянию такого лечения на первичную профилактику инсульта у больных с ИБС: исследование TNT; и вторичную профилактику инсульта у пациентов с ТИА или инсультом без ИБС – SPARCL. В исследовании TNT (оно так и называлось: «Лечение до новой цели») была впервые успешно опробована тактика использования лечения аторвастатином 80 мг в сравнении с аторвастатином 10 мг для достижения более низких уровней ЛПНП<1,8 ммоль/л. В этом исследовании агрессивное снижение ЛПНП аторвастатином в дозе 80 мг привело к снижению на 25% риска фатального и нефатального инсульта у больных с ИБС. В исследовании SPARCL для вторичной профилактики инсульта и ТИА использовали 80 мг аторвастатина в сравнении с плацебо. В исследовании принял участие 4731 пациент, из которых у 16% имел место сахарный диабет. В группе лечения ЛПНП снизились с 133 до 73 мг/дл, тогда как в группе плацебо – с 134 до 129 мг/дл. В группе лечения аторвастатином такое значимое снижение, практически сопоставимое с уровнем ЛПНП в исследовании TNT, привело к снижению риска фатального инсульта на 43%, риска ТИА – на 26%, суммарного риска коронарных осложнений – на 35%. Закономерно, что аторвастатин как антиатеросклеротический препатат снизил в большей степени риск ишемического инсульта. Важно и то, что не было достоверных различий по фатальным геморрагическим инсультам между группой лечения и группой плацебо. Таким образом, результаты исследований TNT и SPARCL легли в основу новых рекомендаций по более жесткой цели снижения ЛПНП у больных из групп очень высокого риска для первичной и вторичной профилактики инсульта. Эти исследования продемонстрировали, что снижение ЛПНП<1,8 ммоль/л следует рассматривать как целевое у категорий очень высокого сердечно–сосудистого риска. Американская Диабетическая ассоциация предлагает использовать такой целевой уровень ЛПНП для пациентов с СД и установленными кардиоваскулярными осложнениями. СД 2 типа относится к состояниям с высоким сердечно–сосудистым и цереброваскулярным риском, для него характерно быстрое, агрессивное течение атеросклероза во всех сосудистых регионах. Исходя из результатов крупных исследований с использованием статинов, встает вопрос о целесообразности назначения этих высокоэффективных и безопасных препаратов практически каждому больному СД 2 типа, в особенности при наличии сердечно–сосудистых осложнений или множественных факторов риска. Учитывая, что столь масштабные мероприятия по превентивной терапии ИБС, ишемического инсульта и ТИА являются высокозатратными в связи с высокой стоимостью оригинальных статинов, является вполне обоснованным использование статинов–дженериков. Применение генерических статинов, при условии их доказанной сопоставимой эффективности с оригинальными статинами в отношении снижения ХС ЛПНП, экономически более выгодно. Наиболее широкий спектр статинов–дженериков производит компания KRKA: ловастатин (Холетар), симвастатин (Вазилип), аторвастатин (Аторис). Биоэквивалентность этих статинов сопоставима с оригинальными статинами и подтверждена европейскими патентами и сертификатами качества. Мета–анализ исследований с применением Вазилипа у 1637 пациентов показал сопоставимый с оригинальными статинами уровень снижения ХС ЛПНП. В настоящее время Вазилип одобрен к применению в 43 странах мира. В INTER–ARS – международном, многоцентровом, двойном слепом, рандомизированном исследовании – сравнивался Аторис и оригинальный аторвастатин. В этом сравнительном исследовании впервые была доказана фармакологическая и терапевтическая эквивалентность Аториса и оригинального статина. Результаты этого исследования были доложены на Европейском конгрессе по атеросклерозу в апреле 2005 года. Таким образом, больные СД 2 типа являются когортой высокого и очень высокого сердечно–сосудистого риска и нуждаются в назначении статинов для профилактики развития и прогрессирования атеросклероза и его осложнений. Решить столь масштабную и в медицинском, и в экономическом плане задачу позволит использование в комплексной терапии больных СД 2 типа статинов–дженериков наряду с оригинальными статинами. Это позиция продиктована все возрастающим количеством больных СД 2 типа, которым необходимо лечение статинами для предупреждения сосудистых катастроф, и экономической целесообразностью. Такой подход не исключает необходимости длительных исследований с использованием статинов–дженериков для получения убедительных подтверждений их эффективности в отношении снижения важнейших конечных точек, таких как сердечно–сосудистые события, сердечно–сосудистая смертность как важнейших критериев эффективности. Литература 1. Гусев Е.И. Проблема инсульта в России. Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 2003; 9: 5–7. 2. Скворцова В.И, Стаховская Л.В, Айриян Н.Ю. Эпидемиология инсульта в Российской Федерации. Consilium Medicum. 2005; 1:10–12. 3. Грацианский Н.А. Еще одно указание на то, что статин целесообразно применять у каждого больного диабетом 2 типа независимо от уровня холестерина липопротеинов низкой плотности. Результаты исследования CARDS. Кардиология.8,2004 стр.88–89. 4. Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD et al. Diabetes, other risk factors, and 12–yr cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Diabetes Care.1993; 16:434–444. 5. Reaven GM. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes.1988;37:1595–1607. 6. Caballero AE. Endothelial Dysfunction in Obesity and Insulin Resistance: A Road to Diabetes and Heart Disease. Obesity Research. 2003;Vol11(11):1278–1289. 7. Gorelick PB. Stroke prevention therapy beyond antithrombotics: unifying mechanisms in ischemic stroke pathogenesis and implications for therapy. Stroke. 2002; 33:862. 8. American Diabetes Association. Management of dyslipidemia in adults with diabetes. Diabetes Care 2002; 25(suppl): S74–S77. 9. Expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults.(NCEP),Adult Treatment Panel III. JAMA 2001;285:2486–97. 10. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of antioxidant vitamin supplementation in 20536 high–risk individuals: a randomized placebo–controlled trial. Lancet 2002; 360:23–33. 11. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20536 high–risk individuals: a randomized placebo–controlled trial. Lancet 2002; 360:7–22. 12. Sandercock P. Statins for stroke prevention? Lancet 2001;357:1548–49. 13. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomized trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994; 344: 1383–1389. 14. The Long–term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. N Engl J Med 1998; 339:1349–57. 15. LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD, et al, for the Treating to New Targets (TNT) investigators. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. N Engl J Med 2005; 352 (14): 1425–1435. 16. The Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Level (SPARCL). Investigators “High–dose atorvastatin after stroke or transient aschemic attack”. New Engl J Med, 2006; 355: 549–559. 17. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes: Dislipidemia Management. Diabetes Care. 2007; 30 (Suppl 1): S4–S41.

Осложнения со стороны сердца и сосудов

Основные осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы при сахарном диабете:

ишемическая болезнь сердца,
инсульт,
атеросклероз, в том числе – нижних конечностей.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – самое распространенное осложнение, оно характеризуется блокированием или сужением кровеносных сосудов, которые отвечают за питание сердца. Среди пациентов, страдающих сахарным диабетом, ИБС встречается в два раза чаще у женщин, чем у мужчин.

Важно отметить, что для ИБС характерны не только неприятные болевые ощущения – чувство страха, слабость, сдавление в груди, но и нарушение сна из-за кислородного голодания. А это, в свою очередь, может усугубить течение обоих заболеваний и вызвать дополнительны проблемы со здоровьем.

Инфаркт миокарда – некроз клеток сердечной мышцы из-за кислородного голодания

Существует два основных варианта проявления ИБС:

Стенокардия, которая проявляется сжимающей или давящей болью за грудиной либо в области сердца. Боль часто отдает в левую руку, под левую лопатку или в нижнюю челюсть. Стенокардия возникает и усиливается при эмоциональном волнении или в ходе физической нагрузки.
Инфаркт миокарда, который характеризуется гибелью части клеток миокарда и нарушением сердечного ритма. Диабет влияет на течение инфаркта миокарда и может осложнять его.

Инсульт – это острое нарушение мозгового кровообращения, при котором часть клеток головного мозга погибает от недостатка кислорода. Сахарный диабет является провоцирующим фактором поражения мозга атеросклеротическими бляшками. По статистике, развитие инсульта у пациента с диагностированным сахарным диабетом в 2,5 раза выше, чем при отсутствии у него данного заболевания.

Риск инсульта при сахарном диабете значительно выше, чем у здорового человека

Атеросклероз нижних конечностей характеризуется поражением сосудов ног, из-за чего появляются боли в области икроножных мышц при ходьбе, которые постепенно стихают в покое. Особенно часто поражение сосудов ног встречается у курильщиков.

Рациональная профилактика осложнений сердечно-сосудистой системы обязательна при сахарном диабете

Инсульт и сахарный диабет

Если у Вас сахарный диабет, необходимо понимать, что риск возникновения инсульта повышен. Множественные исследования показали, что у людей с сахарным диабетом вероятность развития инсульта выше, по сравнению с людьми без него, невзирая на наличествующие у них факторы риска. В целом риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (включая инсульт) у мужчин и женщин с сахарным диабетом в 2,5 раза выше, чем у людей без сахарного диабета.

Что такое инсульт?

Для того чтобы поддерживать жизнеспособность и функционирование нервных клеток и других своих составляющих, ткань мозга нуждается в постоянном обеспечении кислородом и питательными веществами. Это возможно благодаря сети кровеносных сосудов, которые доставляют к мозгу обогащенную кислородом кровь. Инсульт возникает, когда происходит повреждение или закупорка этих кровеносных сосудов, что препятствует доставке крови к определенному участку мозга. Когда эта часть мозга лишается снабжения кислородом больше, чем на 3-4 минуты, она начинает умирать.

Существует два вида инсульта: один происходит вследствие разрыва артерии и также известен как геморрагический инсульт и другой, возникающий вследствие закупорки артерии, также известный как ишемический инсульт.

Факторы риска инсульта

Фактором риска развития инсульта номер один является высокое артериальное давление. Другие факторы риска включают в себя курение и высокий уровень «плохого» холестерина ЛПНП.

Когда инсульт возникает у людей с сахарным диабетом, они чаще переносят его тяжелее, чем люди, не страдающие сахарным диабетом. Обычно, когда перекрывается доставка кислорода, другие артерии доставляют его, обходя место закупорки (шунтирование). Однако у людей с сахарным диабетом многие шунтирующие артерии также поражены атеросклерозом, что нарушает ток крови к мозгу. Другие факторы риска у людей с сахарным диабетом при возникновении инсульта также могут приводить к худшимпоследствиям.

Хотя в настоящее время уровень смертности вследствие инсульта снижается, остается неясным, понизился ли он среди людей с сахарным диабетом.

Каковы симптомы инсульта?

Инсульт – это состояние, требующее оказания неотложной медицинской помощи, несмотря на то, есть ли у Вас сахарный диабет или нет. Если у Вас есть какие-либо из этих симптомов, немедленно звоните 103. Вы должны попасть в больницу как можно быстрее.

Внезапное онемение или слабость в области лица, руки или ноги (особенно с одной стороны туловища).
Трудности при произнесении или понимании слов или простых предложений.
Внезапное помутнение зрения или его снижение в одном или обоих глазах.
Внезапные трудности при глотании.
Головокружение, потеря равновесия или координации движений.
Краткосрочная потеря сознания.
Внезапная невозможность пошевелить какой-либо частью тела (паралич).
Внезапная необъяснимая и интенсивная головная боль.

В чем заключается лечение инсульта?

Единственным разрешенным Управлением по контролю продуктов и медикаментов США лечением ишемического инсульта является препарат, растворяющий тромбы, который называется tPA. Для того чтобы этот медикамент начал действовать, его необходимо применить в течение первых трех часов после появления симптомов инсульта. Этот препарат растворяет тромб, который закупорил артерию, и может восстановить ток крови к ткани мозга. Существуют также несколько новых экспериментальных медикаментов, которые могут остановить – и даже дать обратный ход – повреждение мозга, если их применить сразу после начала инсульта.

Другим подходом выбора к лечению может быть каротидная эндартерэктомия или хирургическое удаление бляшки, расположенной на внутренней поверхности сонной артерии (артерии, которая доставляет к мозгу большое количество крови).

Менее инвазивным лечением являются каротидная ангиопластика и процедура стентирования, которые могут проводиться некоторым пациентам с закупорками сонных артерий. Эти манипуляции заключаются во введении в артерию спущенного баллона, его раздувании внутри артерии для расширения ее просвета и последующем введении ячеистой структуры (стента) для поддержания артерии в открытом состоянии.

Также может проводиться ангиопластика церебральных (мозговых) артерий.

Управление по контролю продуктов и лекарств США одобрило еще одну технологию Merci Retrieval System, которая позволяет удалять тромбы и через 8 часов после начала инсульта.

Как можно предотвратить развитие инсульта у диабетиков?

Если у Вас сахарный диабет и Ваш доктор подозревает, что у Вас есть атеросклероз (затвердение артерий), он или она может предложить изменения диеты и образа жизни, а также определенные медикаменты, которые помогут предотвратить закупорки сосудов, которые приводят к развитию инсульта. Другими способами снижения Вашего риска возникновения инсульта являются:

Не курите.
Контролируйте свой уровень холестерина (особенно уровень «плохого» холестерина ЛПНП) и при необходимости снижайте его, ограничивая количество употребляемого в пищу жира и холестерина. Целевым является уровень ЛПНП ниже 100мг/дл (миллиграмм на децилитр). Некоторые эксперты для людей с высоким уровнем риска рекомендуют даже более низкие уровни (менее 70мг/дл).
Ограничьте количество потребляемого Вами алкоголя.
Проверяйте уровень своего артериального давления и при необходимости контролируйте его регулярно.
Следуйте рекомендациям своего доктора по изменению Вашей диеты.
Следуйте рекомендациям своего доктора по приему профилактических медикаментов.
Принимайте ежедневно аспирин*, если Вам его назначил Ваш доктор.

*Низкие дозы аспирина (81-325 мг аспирина ежедневно) рекомендованы для приема мужчинами и женщинами с сахарным диабетом, старше 30 лет, которые находятся в группе риска по развитию заболеваний сердца, периферических сосудов и инсульта. Обсудите со своим доктором необходимость приема аспирина. При наличии у Вас определенных медицинских состояний применение аспирина не рекомендуется.

Влияние сна на диабет, сердце и сосуды

Сон – важнейший физиологический процесс. Нормальная продолжительность ночного сна взрослого человека составляет 7-8 часов в сутки. При этом сон должен проходить все свои фазы, быть глубоким и спокойным.

Нарушение нормальных механизмов сна так же, как и хроническое недосыпание, истощает организм и приводит к выработке избыточного количества гормонов стресса. В результате клетки становятся устойчивыми к инсулину, человек набирает вес, изменяется его настроение и нарушается нервная деятельность. Избыток сахара в крови приводит к изменениям в стенках артерий и кислородному голоданию сердечной мышцы, вместе с постоянными стрессами создавая условия для инфарктов и инсультов.

Таким образом, восстановление нормального ночного сна для человека, страдающего сахарным диабетом, особенно осложненным сердечно-сосудистыми заболеваниями, является первостепенной задачей.

Полноценный ночной сон будет способствовать нормализации метаболических процессов, поможет контролировать содержание сахара в крови, стабилизировать нервно-психическую деятельность, снизить риск возникновения патологий сердца и сосудов и остановит их прогрессирование.

Сахарный диабет (СД) является наиболее опасным вызовом всему мировому сообществу и приоритетом национальных систем здравоохранения всех без исключения стран мира. Численность больных СД, и прежде всего больных СД 2-го типа, увеличивается со скоростью, опережающей прогнозы экспертов Всемирной диабетической федерации (IDF). Так, за последние 10 лет (с 2004 по 2014 г.) число больных СД увеличилось вдвое: со 194 до 387 млн человек, в то время как по прогнозам экспертов IDF от 2004 г., такая их численность ожидалась не ранее 2030 г. [1, 2]. Согласно последним прогнозам в 2035 г. СД будут болеть 592 млн человек, т. е. каждый 10-й житель планеты. Опасность заключается в том, что более половины больных не знают о своем диагнозе, а следовательно, не получают лечения.

В России динамика распространенности СД совпадает с мировыми тенденциями. По данным Государственного регистра больных СД, за последние 10 лет численность больных в РФ увеличилась в 1,5 раза [3]. К концу 2013 г. были зарегистрированы 4 млн больных СД, однако еще около 4—5 млн человек не знают о своем заболевании. По данным статистики, каждые 7 с в мире умирает 1 больной С.Д. Всего за 2014 г. в мире умерли 4,9 млн больных СД [2]. Основными причинами смерти больных СД по-прежнему остаются сердечно-сосудистые заболевания: инфаркт миокарда, церебральный инсульт, сердечная недостаточность. Наличие С.Д. 2-го типа повышает риск развития ишемического инсульта в 2—2,5 раза по сравнению с лицами без СД [4]. Церебральный инсульт у больных СД 2-го типа имеет ряд особенностей (табл. 1). Характерно, что инсульт при СД 2-го типа чаще развивается в более молодом возрасте (до 55 лет), при этом мужчины страдают реже, чем женщины [5].

Таблица 1. Особенности инсульта у больных сахарным диабетом

Факторы риска развития инсульта при СД 2-го типа можно подразделить на традиционные, общие для всего населения планеты и специфические, которые встречаются преимущественно у больных СД 2-го типа.

Традиционные факторы риска мозгового инсульта при СД 2-го типа

К традиционным факторам риска развития инсульта относятся артериальная гипертензия, атерогенная дислипидемия, ожирение, курение, перенесенные ранее инсульты, наследственная отягощенность по сердечно-сосудистым заболеваниям. Вклад традиционных факторов (гипертония и дислипидемия) в развитие инсульта при СД 2-го типа предположительно более высок, чем в его отсутствие. Так, в исследовании STENO-2, посвященном изучению комплексного влияния нескольких факторов риска на смертность при СД 2-го типа, было показано, что успешная первичная профилактика инсульта на 64% зависит от оптимальной коррекции дислипидемии и на 25% — от коррекции артериального давления, в то время как вклад непосредственно контроля гипергликемии, оцененного по динамике уровня гликированного гемоглобина (HbA1c), не превысил 8% [6]. Аналогичные данные были получены в недавно завершенном долгосрочном исследовании, включавшем 26 924 больных СД 2-го типа, наблюдавшихся более 6 лет, в течение которых стояла задача достичь оптимального контроля гипергликемии (HbA1c<7%), артериальной гипертонии (САД <130 мм рт.ст.) и дислипидемии (содержание холестерина липопротеидов низкой плотности — ХЛНП — менее 2,6 ммоль/л) [7]. При отсутствии достижения перечисленных целей отношение рисков развития инсульта у больных СД 2-го типа составляло 2,56 по сравнению с пациентами, достигшими целевых значений по всем трем показателям. Оптимальный контроль только гликемии (т.е. достижение HbA1c<7%) снижал отношение рисков до 2,0, однако наилучший профилактический эффект был достигнут при эффективном контроле САД или ХЛНП, или обоих этих факторов (отношение рисков 1,14; 1,35 и 0,6 соответственно) (рис. 1).

Рис. 1. Независимый вклад HbA1c, САД и ХЛНП в риск развития инсульта при СД 2-го типа [4]. Оптимальный контроль: HbА1c<7%; САД<130 мм рт. ст; ХЛНП<2,6 ммоль/л. По оси ординат — соотношение рисков, по оси абсцисс — контроль факторов риска.

Специфические факторы риска мозгового инсульта при СД 2-го типа

К специфическим факторам риска инсульта при СД относят состояние хронической гипергликемии, рецидивирующие эпизоды гипогликемии вследствие несбалансированной сахароснижающей терапии и инсулинорезистентность, т. е. нечувствительность периферических тканей к действию инсулина.

Хроническая гипергликемия

рассматривается как один из основных неблагоприятных факторов риска развития любого сердечно-сосудистого события при СД 2-го типа. Глюкоза является активным химическим соединением, вступающим в реакции взаимодействия практически со всеми компонентами циркулирующей крови, белками и липидами, приводящими к образованию конечных продуктов гликозилирования. Эти соединения являются чрезвычайно токсичными для клеток эндотелия сосудов. В результате этих процессов нарушаются механизмы релаксации сосудов, активируется свертывающая система крови, развиваются окислительный стресс и дисфункция эндотелия, что влечет в конечном итоге развитие неблагоприятных сосудистых исходов. Интегральным показателем хронической гипергликемии является степень связывания гемоглобина с глюкозой, определяемая по процентному содержанию HbA1c. Чем выше его уровень, тем более высокие средние значения гликемии отмечались у пациента в последние 2—3 мес. У здоровых этот показатель не превышает 6,5%. Одно из крупнейших исследований в диабетологии — UKPDS [8], в котором прослеживалась судьба больных СД 2-го типа в течение 10 лет от дебюта заболевания, продемонстрировало прямую зависимость развития сосудистых осложнений СД 2-го типа от уровня HbA1c. В этом исследовании было показано, что увеличение HbA1c на каждый 1% повышает риск развития инсульта на 17% и, напротив, снижение HbA1c на 1% уменьшает риск инсульта на 12%. В недавно проведенном китайском исследовании ACROSS-China [9] были получены данные о тесной связи уровня HbA1c и частоты повторного инсульта через 3 мес и 1 год после первого события (рис. 2). При уровне HbA1c более 7,2% частота повторного инсульта через 3 мес составляла 17,7, а через 1 год — почти 23%.

Рис. 2. Частота повторного инсульта (ось ординат, %) в зависимости от уровня HbA1c (ось абсцисс, %) [9].
При СД 2-го типа опасность представляет не только хроническая, но и острая гипергликемия. Механизмы патогенного воздействия острой гипергликемии на головной мозг чрезвычайно многообразны и опосредованы как нарушением мозговой микроциркуляции, так и токсическим воздействием непосредственно на ткань мозга. С острой гипергликемией связывают вероятность развития мозгового ацидоза и накопления лактата в паренхиме мозга, образования свободных радикалов, цитотоксического отека мозга, нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера. Острая гипергликемия приводит к нарушению ауторегуляции тонуса церебральных артерий, что может сопровождаться отсроченной реперфузией с опасностью геморрагической трансформации зоны инфаркта мозга [4].

Гипогликемия

представляет собой не менее серьезную опасность для сосудов головного мозга, чем гипергликемия. Часто повторяющиеся эпизоды гипогликемии могут приводить к тяжелым гемодинамическим и гемореологическим последствиям. Снижение уровня сахара крови менее 3,6 ммоль/л активирует выброс адреналина, глюкагона и гормона роста, а ниже 3,0 ммоль/л — повышает секрецию кортизола. Эти гормональные сдвиги провоцируют развитие спазма сосудов, тахикардии, аритмии, гипертонического криза. В дальнейшем активируется свертывающая система крови, усиливаются адгезивные свойства тромбоцитов, что в совокупности с гемодинамическим «срывом» приводит к высокому риску окклюзии сосудов, тромбозу или тромбоэмболии. Снижение уровня гликемии менее 2,6 ммоль/л обусловливает развитие нейрогликопенических расстройств, которые могут сопровождаться развертыванием инсультоподобной клинической картины (гемиплегия, афазия, спутанность сознания). Известно, что различные регионы мозга имеют различную чувствительность к недостатку глюкозы. Описаны изменения результатов МРТ головного мозга после повторных эпизодов тяжелой гипогликемии. Эти изменения чаще всего локализовались в базальных ганглиях, коре больших полушарий, черной субстанции и гиппокампе [10], указывая на то, что эти зоны более всего зависимы от метаболизма глюкозы. Нередко гипогликемия приводит к более тяжелым повреждениям головного мозга, нежели умеренная гипергликемия. Именно поэтому во всем мире для лиц с СД 2-го типа, уже перенесших сердечно-сосудистые катастрофы, приняты менее строгие целевые показатели контроля углеводного обмена, чем для пациентов без сосудистых осложнений. В России в декабре 2011 г. был одобрен консенсус Российской ассоциации эндокринологов, определяющий индивидуальные целевые показатели гликемии для больных СД 2-го типа в зависимости от возраста, наличия осложнений и склонности к гипогликемическим состояниям [11]. Согласно этому документу, больным СД 2-го типа, перенесшим ранее сердечно-сосудистые события (в том числе инсульт), рекомендовано поддерживать целевые уровни HbA1c 7,5—8,0%, глюкозы плазмы натощак 7,5—8,0 ммоль/л и глюкозы плазмы через 2 ч после пищевой нагрузки 10—12 ммоль/л.

Инсулинорезистентность

(ИР) традиционно рассматривается как основной патогенетический механизм развития самого СД 2-го типа и как фактор риска генерализованного атеросклероза у больных СД 2-го типа, в том числе и ишемического инсульта. ИР представляет собой нарушенный биологический ответ периферических тканей организма на воздействие эндогенного или экзогенного инсулина, что приводит к развитию компенсаторной гиперинсулинемии. Имеется немало фактов, свидетельствующих о том, что высокие концентрации инсулина оказывают прямое атерогенное действие на стенки сосудов, вызывая пролиферацию и миграцию гладкомышечных клеток, пролиферацию фибробластов, активацию свертывающей системы крови, снижение активности фибринолиза. Связь между ИР, гиперинсулинемией и развитием атеросклероза была прослежена в ставшем классическим исследовании IRAS (Insulin Resistance Atherosclerosis Study), где в качестве маркера атеросклеротического поражения сосудов измерялась толщина интимы- медия сонной артерии. В ходе исследования была выявлена прямая зависимость между степенью ИР и толщиной интимы-медия общей сонной артерии как у лиц без СД, так и у больных СД 2-го типа. Расчетными методами было показано, что на каждую 1 единицу ИР толщина стенки сонной артерии увеличивается на 30 микрон. Также было показано, что выраженная ИР (оцененная расчетным методом по индексу HOMA >2,8) в 3 раза повышает риск развития ишемического инсульта даже у лиц, не имеющих СД 2-го типа [12].

В последние годы феномен ИР вновь привлек к себе внимание, но уже не только со стороны эндокринологов и кардиологов, но и со стороны неврологов и психиатров. Связано это с обнаружением причинно-следственной связи между ИР тканей мозга и болезнью Альцгеймера. Связь эта настолько тесна, что болезнь Альцгеймера стали называть «диабет 3-го типа» или «диабет мозга» [13]. Предполагают, что задолго до первых проявлений болезни Альцгеймера некоторые участки мозга теряют на своей поверхности рецепторы к инсулину, вследствие чего прерывается нормальный внутриклеточный путь передачи сигнала с участием субстрата инсулиновых рецепторов-1 (IRS-1) и, как следствие, нарушается нормальное усвоение глюкозы нейронами. Одновременно с этим в ткани мозга начинает накапливаться нейротоксический белок β-амилоид (аналогичный процесс происходит в островковых клетках поджелудочной железы). Наиболее выражены эти изменения в тех участках мозга, которые отвечают за когнитивные процессы. Таким образом, болезнь Альцгеймера и СД 2-го типа очень схожи по своим патогенетическим механизмам и часто сопутствуют друг другу.

Поражение многих сосудов при СД 2-го типа

. Как правило, у больных СД 2-го типа атеросклеротические изменения сосудов развиваются одновременно в нескольких сосудистых бассейнах, вовлекая брахиоцефальные и коронарные артерии, артерии нижних конечностей и почечные сосуды. По данным Эндокринологического научного центра МЗ РФ, частота сочетанного поражения 2 и более сосудистых бассейнов при СД 2-го типа составляет 66%, что в 2 раза выше, чем у лиц, не имеющих СД [14]. Факторами, ассоциированными с множественным макрососудистым поражением, помимо традиционных, являются сниженная скорость клубочковой фильтрации, выраженная дисфункция эндотелия (накопление асимметричного диметиларгинина — ADMA), признаки субклинического воспаления (высокая концентрация фибриногена) [14]. Высокая частота сочетанных стенозов магистральных сосудов при СД 2-го типа требует активного обследования основных сосудистых бассейнов при наличии факторов риска и/или перенесенного сосудистого события.

Как нормализовать ночной сон

Нарушения сна при диабете часто связаны с апноэ

У диабетиков нарушение сна часто возникает вследствие обструктивного апноэ на фоне ожирения. Один из наиболее эффективных методов восстановления нормального дыхания и полноценного ночного сна при обструктивном апноэ средней и тяжелой степени – СИПАП-терапия. Правильно подобранный аппарат и консультация со специалистом помогут решить проблему.
Если нормально дышать во сне мешают анатомические особенности верхних дыхательных путей и/или ослабление мышц глотки, имеет смысл рассмотреть вариант приобретения капы от храпа, также известной как протрузионнная шина. Это специальное внутриротовое устройство позволяет во время сна поддерживать нижнюю челюсть в выдвинутом положении, тем самым, не давая корню языка западать и перекрывать дыхательные пути.

Помните! При своевременном обращении к врачу, целесообразном лечении, постоянном контроле уровня глюкозы, правильном образе жизни и полноценном ночном отдыхе можно предотвратить развитие тяжелых осложнений со стороны сердца и сосудов и сохранить нормальное качество жизни на долгие годы.

Лечение сахарного диабета после инсульта

Существуют разные группы препаратов для лечения диабета II типа. Их эффективность у разных пациентов различается, поэтому лечение должен подбирать индивидуально врач.

Бигуанид (метформин). Повышает чувствительность тканей к инсулину и подавляет производство глюкозы в печени.
Тиазолидиндионы (пиоглитазон). Улучшают ответ клеток тела на инсулин.
Сульфонилмочевина (гликлазид, глибенкламид, глипизид). Активирует выработку инсулина поджелудочной железой и помогает организму более рационально использовать гормон.
Инкретины (экзенатид, лираглутид). Гормональные препараты, которые оптимизируют производство глюкозы в организме.
Ингибиторы альфа-глюкозидазы (акарбоза). Замедляют переваривание и всасывание углеводов, в итоге после приема пищим уровень глюкозы в крови нарастает медленнее.
Ингибиторы DPP-4 (вилдаглиптин, ситаглиптин, саксаглиптин). Блокируют фермент DPP-4, который разрушает инкретины, тем самым повышая их уровень в крови.
Прандиальные регуляторы глюкозы (натеглинид, репаглинид). Заставляют поджелудочную железу вырабатывать больше инсулина.
Ингибиторы SGLT2 (канаглифлозин, дапаглифлозин). Усиливают выведение глюкозы с мочой, снижая её уровень в крови.

Люди, которые страдают сахарным диабетом I типа, постоянно нуждаются в инъекциях инсулина. Со временем необходимость в них возникает и при II типе.