Билет № 1 Поджелудочная железа, топография, строение, функции. Ацинус. Островки Лангерганса- Соболева. Гормоны. Кровоснабжение и иннервация.

Строение и анатомия поджелудочной железы

Топография и строение поджелудочной железы имеют ряд особенностей. Орган расположен за желудком на задней стенке брюшины.

Когда человек лежит на спине, то желудок размещен сверху этого органа. Если человек стоит, то железа находится напротив желудка, на одном с ним уровне. Длинная ось этого органа расположена поперечно, а в передней части проходит позвоночный столб.

Железа окутана наподобие капсулы соединительной тканью, которая окружает орган. От внешней оболочки поджелудочной внутрь идут перегородки, которые делят железу на доли. Орган сформирован из системы выводных протоков и железистой ткани, которая вырабатывает пищеварительный секрет. Мелкие протоки постепенно сливаются и входят в вирсунгов проток, открывающийся в 12-типерстую кишку.

Длина поджелудочной варьирует от 15 до 20 см, ширина в области тела достигает 4 см, вес 70—80 гг.

Этот орган отнесен к верхнему этажу брюшины, так как тесно связан с печенью и другими органами, которые находятся в этом отделе брюшины.

Анатомически железа разделена на три составляющие: тело; головка; хвост.

Ее головка незаметно переходит в тело, переходящее в хвост, который упирается своим концом в селезенку. Из хвоста выходят вены и селезеночная артерия.

В хвосте находится наибольшая часть клеток, производящая инсулин. Если патологические изменения поражают эту часть поджелудочной, то у человека, как правило, выявляют сахарный диабет.

Головка железы по своей форме напоминает чем-то подкову и окружена двенадцатиперстной кишкой.

Ось железы проходит на уровне первого позвонка поясницы.

Синтопия поджелудочной железы

Лечение рака >> Книги по онкологии >> А. Н. Великорецкий и др., «Оперативное лечение рака поджелудочной железы» Издание 1-го Моск. мед. ин-та им. И. М. Сеченова, М., 1959 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с небольшими сокращениями
Поджелудочная железа, ее тело и хвост, прикрыты спереди телом и пилорическим отделом желудка, а к хвосту железы прилежит дно желудка (В. Н. Шевкуненко, В. Л. Боголюбов). В. П. Воробьев склонен считать, что поджелудочная железа лежит не под желудком, а за желудком, правильнее отражая этим синтапию железы при вертикальном положении тела. Прилегание желудка к различным отделам поджелудочной железы «накладывает отпечаток» на ее поверхность, образуя бугристости и вогнутости.

Передняя поверхность поджелудочной железы покрыта брюшиной, однако не на всем протяжении. Непокрытым остается узкий участок, расположенный между двумя листками корня брыжейки поперечно-ободочной кишки и являющийся как бы его основанием. Этот участок идет почти вдоль всех отделов железы, совпадая с ее осью; головку он пересекает почти посередине, а слева располагается вдоль нижнего края хвостового отдела. Оба листка брюшины, переходя на брыжейку поперечно-ободочной кишки, охватывают ее с двух сторон (спереди и сзади). При этом на передней поверхности головки железы ближе к верхне-горизонтальному отделу двенадцатиперстной кишки брыжейка поперечно-ободочной кишки сливается с правой половиной желудочно-ободочной связки.

Слева хвост железы прикрывает переднюю поверхность левой почки (по данным Р. А. Аляви, в 92 случаях из 135) с надпочечником (М. А. Чаусов) и упирается непосредственно в ворота селезенки, соединяясь с ними с помощью индивидуально выраженной поджелудочно-селезеночной связки, являющейся продолжением брюшинного листка задней стенки сальниковой сумки (Р. А. Аляви).

Правая часть железы, ее головка, прикрыта желудочно-ободочной связкой, поперечно-ободочной кишкой, петлями тонкого кишечника (В. Н. Шевкуненко, Н. К. Лысенко, В. Л. Боголюбов) и при этом интимно связана с подковой двенадцатиперстной кишки.

Наиболее сложные топографо-анатомические соотношения встречаются на задней поверхности поджелудочной железы, благодаря тесному контакту последней с целым рядом жизненно важных сосудистых магистралей, обслуживающих органы брюшной полости и забрюшинного пространства. Об этом будет сказано ниже. Здесь же необходимо отметить ряд особенностей «ретропанкреатической» клетчатки, определяющих степень подвижности поджелудочной железы (ее фиксацию) и влияющих тем самым на процесс выделения задней поверхности железы во время оперативного вмешательства.

Подвижность поджелудочной железы в основном зависит от связочного аппарата и тесной взаимосвязи ее с соседними органами (двенадцатиперстной кишкой, селезенкой). Фиксирующий аппарат поджелудочной железы представлен рядом связок разной степени выраженности, соединяющих поджелудочную железу с соседними органами. В. X. Фраучи (1946) в 100% обнаружил желудочно-поджелудочные связки, при этом особенно постоянными были связки, замыкающие угол между привратниковой частью желудка и головкой поджелудочной железы, а также в области дна желудка. Нам кажется, что эти связки в большей степени должны относиться к связочному аппарату желудка, чем поджелудочной железы, так как они тонки, рыхлы, легко рвутся и в наших исследованиях какого-либо, существенного значения для поджелудочной железы не играли. А. С. Золотухин (1922) обнаружил от 2 до 7 фиксаторов в области ворот селезенки. В 12% он встретил комбинацию поджелудочно-селезеночной и диафрагмально-толстокишечной связки. В наших исследованиях поджелудочно-селезеночная связка определялась длиной от 1 до 3 см (в 26 случаях из 40). В 7 случаях длина связки была свыше 3 см.

При короткой, слабо выраженной связке отыскать и выделить селезеночные сосуды бывает значительно трудней, так как длина связки полностью отражает длину свободного отрезка селезеночных сосудов (особенно вены), непокрытого тканью поджелудочной железы. Подвижность хвостового отдела железы, таким образом, определяется степенью подвижности селезенки, которая колеблется в значительных пределах.

Однако считается, что поджелудочная железа принадлежит к сравнительно малоподвижным органам, особенно правые ее отделы (головка, тело). Такая малоподвижность не может быть объяснена ни описанными особенностями связочного аппарата, ни тесным спаянием головки с ограниченной в подвижности дугой двенадцатиперстной кишки. Таким образом, основная роль фиксатора железы принадлежит «ретропанкреатической» клетчатке.

Изучению клетчатки, лежащей позади поджелудочной железы, были посвящены работы В. Кёрте (1894), А. В. Мартынова (1896), В. И. Боброва (1925), В. Н. Шевкуненко (1928), А. М. Дыхно (1940), отчасти работы К. И. Кульчицкого (1948), Б. М. Динабурга (1950) и других. На рисунках поперечных срезов замороженных трупов Н. И. Пирогова (1852) хорошо видна забрюшинная клетчатка, лежащая позади поджелудочной железы довольно массивным слоем и отделяющая поджелудочную железу от аорты.

В. И. Бобров (1925) в своих исследованиях указывает, что между левой и правой частью забрюшинного пространства имеется перегородка, препятствующая распространению инъекционной массы из правой части в левую и располагающаяся слева от аорты. Она представляет тяжи соединительной ткани с заложенными в ней нервными сплетениями симпатической нервной системы, лимфоузлами и ветвями аорты. В 1940 г. А. М. Дыхно, изучая на трупах, забрюшинное пространство в области поджелудочной железы, нашел, что в области хвоста, железа окружена более рыхлой клетчаткой, которая у задней поверхности головки постепенно уплотняется и железа становится менее подвижной. Подобные указанный мы находим и в анатомических руководствах А. И. Таренецкого (1909), Г. К. Корнинга (1936), Д. Н. Зернова (1938), Н. К. Лысенкова (1940) и других. Этим свойством клетчатки позади головки поджелудочной железы, а также тесным спаянием последней с малоподвижной двенадцатиперстной кишкой и объясняет большинство авторов меньшую подвижность головки поджелудочной железы по сравнению с хвостовым ее отделом.

Естественен и интерес хирургов к свойствам «ретропанкреатической» клетчатки, ибо с этой клетчаткой обязательно приходится сталкиваться при выделении задней поверхности поджелудочной железы, т. е. в наиболее трудный момент операции. В результате исследований данной области на 85 трупах и 45 поперечных срезах (по методу Н. И. Пирогова), удалось выявить ряд существенных деталей.

Поджелудочная железа не погружена в массу рыхлой забрюшной клетчатки, а отделена от нее узким щелевидным пространством, выявляемым при его заполнении инъекционным раствором. При достаточном количестве введенного раствора поджелудочная железа почти полностью отпрепаровывается от забрюшинной клетчатки, к которой тесно прилежит.

Однако несмотря на кажущееся полное выделение всех отделов железы, головка ее остается прочно прикрепленной к предпозвоночной клетчатке. Таким образом, мы встретились с дополнительным связочным аппаратом, фиксирующим головку железы и по существу определяющим ее ограниченную подвижность. Каждый раз в процессе выделения головки при производстве дуоденопанкреатэктомии, мы наталкивались на определенные технические трудности именно в этом участке. Дальнейшие исследования были направлены на детальное выяснение характера и свойств указанного участка.

Оказалось, что верхушка крючкообразного отростка головки поджелудочной железы на всем своем протяжении прикреплена к клетчаточному футляру, окружающему аорту и ее ветви, при помощи отчетливо выраженной клетчаточно-фасциальной перемычки, имеющей ту же макроскопическую характеристику, что и клетчатка, окружающая крупные артериальные стволы.

Этот дополнительный связочный аппарат головки поджелудочной железы, а также ее крючкообразного отростка, является основным звеном, обеспечивающим фиксацию головки, он перегораживает ретропанкреатическое пространство на 2 отдела. Описания дополнительной связки, которую, нам кажется, можно назвать «собственной связкой крючкообразного отростка» (Lig processus uncinatus proprium), мы не встретили в доступной нам литературе. Отмеченная связка, связывающая верхушку крючкообразного отростка с сосудистыми (артериальными) футлярами, начинается у верхушки крючкообразного отростка, где последний отчетливо выявляется по задней поверхности головки поджелудочной железы. Как известно, сам крючкообразный отросток имеет разную степень выраженности в смысле его длины, ширины (высоты), толщины, что зависит от размеров и формы (молоткообразная, булавовидная, языкообразная) поджелудочной железы. Соответственно имеет разную степень выраженности и его клетчаточно-фасциальная перемычка, представляющая вначале вверху (при вертикальном положении тела) вид тонкой фасциальной пластинки. По мере продвижения книзу она утолщается, достигая в некоторых случаях до 2 см длины и 1 см толщины. Ширина (высота) ее зависит полностью от ширины верхушки крючкообразного отростка.

Далее книзу перемычка вновь истончается, снова приобретает вид фасциального листка, исчезающего в толще клетчаточного футляра, окружающего верхнюю брыжеечную артерию. Мы ни разу не отметили прохождения в толще клетчаточно-фасциальной перемычки сколько-нибудь крупной сосудистой веточки, что имеет существенное значение при пересечении перемычки в процессе операции.

Для уточнения морфологической структуры описываемого анатомического элемента мы произвели гистологическое исследование его, которое показало следующее: «Ствол верхней брыжеечной артерии заключен в футляр, состоящий из рыхлой клетчатки. Последняя отделяет сосуд от ткани поджелудочной железы. От наружной оболочки артерии по направлению к ткани поджелудочной железы отходят пучки соединительной ткани» (М. А. Потекаева).

Изучая методом препаровки на поперечных срезах клетчатку «ретропанкреатического» пространства, удалось выявить следующее. Хорошо выраженная жировая клетчатка, степень развития которой индивидуальна, покрывает обе почки и, продолжаясь медиально, кпереди от диафрагмальных ножек, окружает со всех сторон (иногда только спереди) ствол аорты, причем, как мы уже говорили выше, вблизи от артериальных стволов она берет на себя функцию сосудистых футляров, претерпевая некоторые качественные изменения. Распределение забрюшинной клетчатки неравномерно (ее больше в области хвостового отдела поджелудочной железы, меньше в области головки). Почти на всем протяжении она покрыта предпочечной фасцией, теряющейся медиально в плотной клетчатке предаортального массива. Именно к предпочечной фасции тесно прилежит задняя поверхность большей части головки, весь хвостовой отдел и область тела поджелудочной железы. Между предпочечной фасцией и задней поверхностью поджелудочной железы и находится то щелевидное пространство, в котором распространяется инъекционная масса.

Таким образом, по нашим данным, поджелудочная железа не имеет собственного клетчаточного ложа. Мы не могли отметить также выраженной капсулы по задней поверхности поджелудочной железы, так как в некоторых случаях наблюдалось проникновение окрашенной массы, введенной в ретро-панкреатическую щель, между дольками железы. То, что А. В. Мартынов не получал этого, объясняется тем, что вводимый им сзади со спины раствор распространялся в клетчатке, отграниченной от ткани железы предпочечной фасцией. Далее книзу (ниже нижнего края поджелудочной железы), по мере отхождения верхних брыжеечных сосудов кпереди, забрюшинная клетчатка правой и левой сторон сливается в единый массив, располагаясь позади корня брыжейки тонких кишок.

Таким образом, отграничение забрюшинной клетчатки, а именно «ретропанкреатического» отдела ее, осуществляется в основном за счет собственного фиксирующего аппарата головки поджелудочной железы. Выше и ниже верхнего и нижнего краев железы забрюшинная клетчатка представляет собой единый клетчаточный массив. Собственная же связка крючкообразного отростка головки поджелудочной железы обусловливает гораздо меньшую подвижность головки железы по сравнению с ее другими отделами.
См. далее: Протоки поджелудочной железы >>

Поджелудочная железа: топография и строение.

Топография поджелудочной железы имеет много нюансов. Орган имеет тесную связь с сальниковой сумкой. Стоит отметить, что размеры и форма малого сальника напрямую зависят от анатомических особенностей организма индивидуума.

Топографически тело поджелудочной размещено на уровне первого-второго или второго-третьего позвонка поясницы. Головка этого органа расположена на уровне двенадцатого грудного и четвертого позвонка поясницы. Хвост размещается немного выше, начинаясь от 11-го грудного и заканчиваясь вторым поясничным позвонком.

Размеры железы могут изменяться, в зависимости от причины заболевания. При воспалительном процессе, который сопровождается отеками, орган увеличивается в размерах. Атрофия паренхимы органа ведет к уменьшению железы. Эти изменения хорошо видны на УЗИ.

К поджелудочной с внешней стороны прилегают воротная, почечная и полая вены. Спереди к железе прикасается привратник желудка.

Сверху над органом проходит селезеночная артерия, а снизу — двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб, спереди расположен желудок, который отделен сальниковой сумкой.

Хвост поджелудочной соприкасается сразу с несколькими органами брюшной полости:

1. Желудок.
2. Селезенка.
3. Почка.

Топография печени и поджелудочной железы немного схожи между собой.

Головка и тело органа покрыты брюшиной только спереди. Хвост органа находится между селезеночно-почечной связкой и лежит интраперитонеально.

13.Поджелудочная железа, части, топография, кровоснабжение, функции.

1. Ротовая полость, стенки:

Ротовая полость , cavitas oris, ограничена спереди — губами и по бокам – щеками, сверху твердым и мягким небом, снизу — диафрагмой рта. Ротовая полость делится на два отдела: передняя узкая часть называется преддверие рта (vestibulum oris), ограничена – губами и щеками спереди и с боков, зубами и деснами- сзади; Губы образованы круговой мышцей рта покрытой снаружи кожей, изнутри слизистой оболочкой, которая переходя с губ на десны образует уздечки верхней и нижней губы; Основу щек образует щечная мышца, снаружи лежит жировое тело щеки (у новорожденного жировое тело щеки препятствует созданию отрицательного давления в ротовой полости при грудном вскармливании), покрытое кожей; В преддверии рта открывается проток околоушной слюнной железы (в слизистой оболочке щеки напротив второго большого коренного зуба верхней челюсти).

Задняя часть называется – собственно ротовая полость, ограничена сверху твердым и мягким небом, снизу – диафрагмой рта, спереди и по бокам – зубами и деснами верхней и нижней челюстей, сзади при помощи отверстия зева сообщается с ротовой частью глотки.

• верхняя стенка ротовой полости: твердое небо — небные отростки верхней челюсти и горизонтальные пластинки небных костей, соединенные срединным и поперечным небным швами; мягкое небо — мышечно- апоневротическая пластинка или небная занавеска (vellum palatine), состоит из язычка (uvula), небно-язычной и небно-глоточной дужек, между которыми располагаются небные миндалины.
• -нижняя стенка образована: диафрагмой рта — челюстно-подъязычная мышца.
• -сзади отверстие зева ограниченное сверху и по бокам мягким небом, снизу корнем языка.

В ротовой полости расположены язык и зубы.

1. Мышцы мягкого неба и языка, их кровоснабжение.

Мягкое небо: небно-язычная мышца, небно- глоточная мышца, мышца язычка, м. напрягающая небную занавеску, м. поднимающая небную занавеску. Кровоснабжают: нисходящая небная артерия, из верхнечелюстной арт., восходящая небная артерия из лицевой артерии.

Язык (ligua, glossa): имеет верхушку, тело, корень; верхнюю (спинка языка) и нижнюю поверхности, срединную и пограничную борозды. Мышцы языка: а)скелетные – подъязычно-язычная, подбородочно- язычная, шило- язычная, хряще- язычная.

б) собственные — верхняя продольная, нижняя продольная, поперечная, вертикальная. Кровоснабжение — глубокая и дорсальная арт. языка ветви язычной артерии из наружной сонной арт.

1. Глотка, части, мышцы глотки.

Глотка (pharynx), имеет форму воронки, расположена спереди от позвоночного столба, от основания черепа до 6-7 шейных позвонков, где продолжается в пищевод. Глотка имеет три части: носовую (носоглотка), ротовую, гортанную.

Носовая часть глотки лежит позади хоан, через которые сообщается с носовой полостью, имеет верхнюю стенку (или свод), заднюю и боковые стенки. На боковых стенках расположено глоточное отверстие слуховой (Евстахиевой) трубы, ограниченное трубным валиком, здесь имеется небольшое скопление лимфоидной ткани (трубная миндалина). На месте перехода верхней стенки в заднюю имеется непарная глоточная (аденоидная) миндалина. Носовая часть глотки относится к верхним дыхательным путям.

Ротовая часть глотки лежит позади зева, через который сообщается с ротовой полостью, в промежутке от небной занавески до входа в гортань. В зеве между небно-язычной и небно-глоточной дужкой расположены парная небная миндалина, на корне языка непарная язычная миндалина.

Миндалины носоглотки и зева образуют лимфо- эпителиальное кольцо Вальдейера- Пирогова. В ротовой части глотки перекрещиваются дыхательные и пищеварительные пути.

Гортанная часть глотки лежит позади гортани, от входа в гортань до нижнего края перстневидного хряща. Гортанная часть глотки сообщается с полостью гортани через вход в гортань, ниже расположен выступ гортани, по бокам углубления –грушевидные карманы.

Стенка глотки состоит из слизистой, подслизистой основы, мышечной и адвентициальной оболочек.

Мышечная оболочка глотки включает две группы мышц:

1. Мышцы подниматели глотки (продольные)- шило-глоточная, небно-глоточная.
2. Мышцы сжиматели (констрикторы) глотки : верхний констриктор глотки имеет части: крыло-глоточную, щечно-глоточную, челюстно-глоточную, языко-глоточную части; средний констриктор – рожково- глоточную, хрящеглоточную; нижний констриктор – щито-глоточную, перстне-глоточную.

Сзади по средней линии мышцы сжиматели образуют шов глотки (raphe pharyngis).

1. Зубы, молочные постоянные, строение и формулы зубов.

Зубы (dentes), располагаются в зубных луночках (альвеолах) верхней и нижней челюстей. У взрослого человека всего 32 зуба, по 16 на каждой челюсти. Каждый зуб имеет: коронку, шейку, корень (может быть один корень- резцы, клыки, малые коренные зубы нижней челюсти, два корня- малые коренные зубы верхней челюсти, большие коренные зубы нижней челюсти, или три корня- большие коренные зубы верхней челюсти). В области коронки и шейки имеется полость зуба, которая продолжается в канал корня, полость зуба выполнена пульпой, а канал корня заканчивается отверстием на верхушке корня через которое к пульпе подходят сосуды и нервы. Вещество зуба состоит из дентина, который в области коронки покрыт эмалью, а в области корня – цементом. Коронка зуба — это часть зуба выступающая над десной. Коронка имеет 5 поверхностей: вестибулярная, смыкания (окклюзионная или жевательная), ротовая, контактная — медиальная, дистальная. На каждой половине верхней и нижней челюсти имеются 2 резца, 1 клык, 2 малых коренных зуба и 3 больших коренных зуба. Количество и виды зубов можно записать в виде формулы постоянных зубов (2, 1, 2, 3)

, кроме этого для обозначения постоянных зубов используют нумерацию зубов начиная с резцов в каждую сторону (1-медиальный резец, 2- латеральный резец, 3- клык, 4,5- премоляры, 6,7,8 – моляры). Нумеруются не только зубы, но и челюсти: верхняя челюсть — правая половина №1(зубы на этой половине от 11до18), левая половина №2 (от 21 до 28); нижняя челюсть, левая половина №3 (от 31 до 38), правая половина №4 (41 до 48).

Молочные зубы

(dentes decidui) количеством 20, зубная
формула -2,1,0,2
, что означает, что на одной половине челюсти имеются 2-резца, 1-клык, 2 моляра.

Молочные зубы прорезываются у ребенка в течении2- 2,5 лет.

Нижние медиальные резцы 6-7мес, верхние медиальные резцы-7-8мес, латеральные нижние резцы-7-8, латеральные верхние резцы 8-9мес, первые коренные зубы 12-15мес, клыки16-20мес, вторые коренные 20-24мес.

1. Пищевод, части, строение, кровоснабжение, иннервация:

Пищевод,

начинается на уровне 6-7 шейного позвонка и заканчивается впадением в желудок слева от 10-11 грудного позвонка. У пищевода выделяют три части:
шейную (от 6 шейного позвонка до 1-2грудного), грудную(от 2 грудного позвонка до 10-11) и брюшную
. Шейная часть пищевода располагается между трахеей спереди и позвоночным столбом сзади. Латерально от пищевода с каждой стороны находятся возвратный гортанный нерв и общая сонная артерия. Грудная часть пищевода располагается сначала в верхнем средостении, а затем в заднем нижнем. На уровне 4 грудного позвонка грудной отдел пищевода проходит позади дуги аорты. На уровне 4-5 грудного позвонка, переднюю поверхность пищевода пересекает левый главный бронх. На передней и задней поверхностях нижнего отдела пищевода располагаются левый и правый блуждающие нервы. Верхний отдел грудной части пищевода граничит с левой медиастинальной плеврой, а нижний отдел-с правой
. Пищевод имеет три сужения. Первое находится в самом начале на уровне 6-7 шейного позвонка (фарингиальное), второе- на уровне 4-5 грудного позвонка место пересечения с левым главным бронхом (бронхиальное), третье- на уровне прохождения пищевода через диафрагму (диафрагмальное).
Стенки пищевода состоят из четырех слоёв: слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной и адвентициальной оболочек. Слизистая оболочка имеет продольные складки, облегчающие прохождение пищи через пищевод; мышечная оболочка состоит из 2х слоев: продольного – наружного, кругового внутреннего; наружная оболочка шейной и грудной частей – адвентициальная (соединительнотканная), брюшной части- серозная оболочка (брюшина).

Кровоснабжение: в шейной части — ветви нижней щитовидной артерии, в грудной части — пищеводные ветви грудной аорты, в брюшной части ветви левой желудочной артерии. Венозная кровь оттекает: от шейной — в нижнюю щитовидную вену, от грудной – в непарную и полунепарную вены, от брюшной в левую желудочную вену (приток воротной вены)

1. Желудок, части, связки, кровоснабжение

Желудок, vetntriculus (греч.- gaster), мешкообразное расширение пищеварительного тракта, функции: 1. накопление пищи, 2.расщепление белков, жиров, 3. перемещение и продвижение пищевой кашицы в кишечник, а также желудок выполняет 4.эндокринную и 5.экскреторную функции. Емкость желудка составляет – 1200мл (максимально 4литра). Желудок имеет переднюю и заднюю стенку желудка (paries anterior et. paries posterior), которые соединяются по малой и большой кривизне желудка (curvatura ventriculi minor et.major). Желудок имеет следующие части: кардиальную часть, дно, тело, привратниковую(pars pylorica) часть, состоящую из привратниковой пещеры (antrum) и канала (canalis pyloricus).

В месте впадения пищевода в желудок образуется кардиальная отверстие, между пищеводом и дном желудка находится кардиальная вырезка (угол Гисса). Со стороны полости желудка кардиальное отверстие прикрывается складкой слизистой оболочки, играющей роль затворного устройства — клапана (клапан Губарева). Переход желудка в 12-ти перстную кишку – отверстие привратника (ostium pyloricum), которое закрыто круговой заслонкой (valvula pylori). Стенка желудка, имеет следующие слои: слизистая оболочка, подслизистая основа, мышечная оболочка, серозная оболочка. Поверхность слизистой оболочки образует многочисленные хаотичные складки а также желудочные поля и желудочные ямочки. Вдоль малой кривизны имеются продольные сладки, «желудочная дорожка».
Железы желудка:
собственные железы желудка, кардиальные и пилорические.
Собственные железы желудка состоят из пяти видов клеток: главных, секретирующих пепсиноген, обкладочных вырабатывающих соляную кислоту, слизистых вырабатывающих слизь, эндокринных вырабатывающих гастрин, серотонин, гистамин, соматостатин и др. Кардиальные железы состоят из слизистых и главных клеток. Пилорические железы содержат преимущественно слизистые клетки.
Подслизистая основа выражена хорошо на всем протяжении желудка, благодаря чему слизистая оболочка обладает подвижностью и собирается в складки. Мышечная оболочка состоит из гладких мышечных волокон лежащих в три слоя, наружный – продольный, средний –циркулярный, образует сфинктер привратника , входящий в основу привратниковой заслонки, третий или глубокий — косые волокна. Желудок покрыт со всех сторон брюшиной, интраперитонеально, и
образует связки: желудочно — селезеночная, печеночно желудочная, желудочно-ободочная, желудочно-диафрагмальная желудочно-поджелудочная.
Топографию желудка: Дно желудка расположено слева на уровне IX-X грудного позвонка, отверстие привратника – справа на уровне XII грудного I поясничного позвонка. Синтопия желудка: передняя стенка желудка соприкасается с диафрагмой, передней брюшной стенкой, и левой долей печени; задняя стенка — с поджелудочной железой, селезенкой, верхним полюсом левой почки, левым надпочечником, с поперечной ободочной кишкой, частично с диафрагмой. Для людей разного типа телосложения характерна разная форма желудка: Форма чулка (долихоморфный тип), форма крючка (мезоморфный тип), форма рога (брахиморфный тип).

Кровоснабжение:

правая желудочная артерия (из собственно печеночной а.), левая желудочная артерия (из чревного ствола), правая желудочно-сальниковая арт. (из гастродуоденальной артерии) и левая желудочно-сальниковая арт. (из селезеночной артерии) желудочно- сальниковые артерии, короткие желудочные артерии (из селезеночной артерии). Венозный отток происходит по одноименным венам, в систему воротной вены.

1. Тонкая кишка, части, строение стенки, отношение к брюшине.

Тонкая кишка (intestinum tenue, enteron-греч.), представляет собой наиболее длинную часть пищеварительной трубки (около 4-4,5м), в которой продолжается переваривание пищевых веществ, через слизистую оболочку тонкой кишки происходит всасывание продуктов переваривания в кровеносные и лимфатические капилляры.

Части тонкой кишки: 12-ти перстная, тощая и подвздошная кишка.

12-ти перстная кишка имеет форму подковы и состоит из – 1.верхней части или луковицы, 2.нисходящей, 3.горизонтальной и 4.восходящей частей. Тощая и подвздошная кишка (брыжеечная часть тонкой кишки) образуют петли.

Стенка тонкой кишки:

Слизистая оболочка — имеет циркулярные складки, пальцевидные выросты ворсины (villi intestinlis), ворсины увеличивают площадь всасывания, количество ворсин уменьшается в конечных отделах тонкой кишки. На слизистой оболочке нисходящей части 12-ти перстной кишки имеются большой сосочек 12-ти перстной кишки (фатеров) на котором открывается печеночно- поджелудочная ампула, и малый сосочек 12-ти перстной кишки где открывается добавочный проток поджелудочной железы,
В стенке тонкой кишки имеются одиночные лимфоидные узелки, в стенке подвздошной кишки, появляются также скопления лимфоидных узелков (пейеровы бляшки).
Мышечная оболочка — состоит из наружного продольного и внутреннего циркулярного слоев. Наружная оболочка на большей части серозная. На месте перехода тонкой кишки в толстую имеется илеоцекальный клапан ( баугинева заслонка) препятствующий обратному движению пищевой кашицы из толстой кишки в тонкую.

Топография тонкой кишки: 12-перстная кишка ее верхняя часть

, является продолжением пилорического канала и
расположена на уровне XII-го грудного позвонка
справа, при переходе в нисходящую часть, образует верхний изгиб;
на уровне III
— его поясничного позвонка образуется нижний изгиб, где нисходящая часть переходит в
горизонтальную
затем в
восходящую часть
. На
уровне I-го поясничного позвонка
слева образуется 12-ти перстно- тощий изгиб, который подвешен к диафрагме при помощи м. подвешивающей 12-перстн. кишку. Тощая кишка образует горизонтальные петли расположенные слева и сверху, подвздошная кишка образует вертикальные петли, располагающиеся в области правой подвздошной ямки.

Отношение к брюшине:

12-ти перстная кишка- верхняя часть интраперитонеально (внутрибрюшинно), нисходящая часть – мезоперитонеально, горизонтальная – мезоперитонеально, восходящая – интраперитонеально. Тощая и подвздошная кишка расположены интраперитонеально, имеют хорошо выраженную брыжейку (брыжеечная часть тонкой кишки)

1. Толстая кишка, строение, отделы, отношение к брюшине

   : (лат.- intestinum crassum, греч- colon), имеет длину 1,5- 2м, внешне отличается от тонкой кишки: цвет- серый (из-за разной интенсивности кровообращения), больший диаметр, по стенке проходят ленты (свободная, сальниковая, брыжеечная), вдоль которых расположены сальниковые отростки. Толстая кишка начинается в правой подвздошной ямке.
   Части толстойкишки:слепая, восходящая ободочная, поперечная ободочная, нисходящая ободочная, сигмовидная ободочная, прямая кишка.
   На месте перехода восходящей ободочной кишки в поперечную – образуется правый (или печеночный) изгиб ободочной кишки, при переходе поперечной ободочной кишки в нисходящую образуется левый

(или селезеночный) изгиб ободочной кишки, от которого идет ободочно-диафрагмальная связка.

Строение стенки толстой кишки

в слизистой оболочке отсутствуют ворсины, складки — полулунные, мышечная оболочка представлена сплошным циркулярным слоем, а продольный представлен тремя пучками (лентами): свободной, сальниковой, брыжеечной. Наружная оболочка — серозная (брюшина),
слепая кишка расположена интраперитонеально, восходящая мезоперитонеально, поперечная интраперитонеально (имеет брыжейку), нисходящая- мезоперитонеально, и сигмовидная интраперитонеально (имеет брыжейку).
В стенке слепой кишки имеется слепой вырост — червеобразный отросток (appendix vermiformis). От него берут начало ленты ободочной кишки. В слизистой оболочке, по всей внутренней поверхности червеобразного отростка расположены групповые лимфоидные фолликулы -пейеровы бляшки (кишечная миндалина).

Прямая кишка (rectum, proktos – греч.) конечный отдел толстой кишки, состоит из трех частей: верхняя — над’ампулярная (интраперитонеально), средняя –ампула (мезоперитонеально), нижняя- заднепроходный канал (экстраперитонеально). Прямая кишка имеет изгибы: кзади — крестцовый, кпереди — промежностный. Стенка прямой кишки состоит из слизистой оболочки, на которой хорошо выражены складки: поперечные, продольные (заднепроходные столбы), заднепроходные синусы, а также содержит большое количество слизистых желез; подслизистая основа хорошо развита; мышечная оболочка состоит из наружного продольного и внутреннего циркулярного, циркулярный слой образует внутренний, непроизвольный сфинктер заднего прохода. Прямая кишка располагается в полости малого таза, кпереди от прямой кишки у мужчин находится мочевой пузырь, у женщин матка и влагалище.

1. Слепая кишка, топография, кровоснабжение. Варианты расположения червеобразного отростка.

Слепая кишка (coecum, thyphlos-греч)- это отдел толстой кишки расположенный в правой подвздошной ямке ниже места вхождения подвздошной кишки в толстую, покрыта брюшиной со всех сторон, но не имеет брыжейки. Длина 7-8см. От нижней стенки слепой кишки имеется вырост — червеобразный отросток (appendix vermiformis) 6-8 см. Здесь же сходятся ленты ободочной кишки. В слизистой оболочке, по всей внутренней поверхности червеобразного отростка расположены групповые лимфоидные фолликулы — пейеровы бляшки в связи с чем аппендикс называют «кишечной миндалиной», его относят к органам иммунной системы. Червеобразный отросток расположен интраперитонеально и имеет брыжейку. Место проекции червеобразного отростка на переднюю брюшную стенку: точка Мак- Бурнея расположена на границе между наружной и средней третью линии соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость и пупок; точка Ланца расположена на границе наружной и средней третями линии соединяющей две передние верхние подвздошные ости.

Расположение червеобразного отростка зависит от длины и места расположения слепой кишки : нисходящее (40-45%), латеральное (17-20%), восходящее (13%)- позадислепокишечное расположение (ретроцекальное).

1. Прямая кишка, части, кровоснабжение

   : Прямая кишка (rectum, proktos – греч.) конечный отдел толстой кишки, состоит из трех частей: верхняя — над’ампулярная (интраперитонеально), средняя – ампула (мезоперитонеально), нижняя- заднепроходный канал (экстраперитонеально). Прямая кишка имеет изгибы: кзади — крестцовый, кпереди — промежностный. Стенка прямой кишки состоит из слизистой оболочки, на которой хорошо выражены складки: поперечные, продольные (заднепроходные столбы), между которыми находятся заднепроходные синусы, а также содержит большое количество слизистых желез; подслизистая основа хорошо развита; мышечная оболочка состоит из наружного продольного и внутреннего циркулярного, циркулярный слой образует внутренний, непроизвольный сфинктер заднего прохода. Прямая кишка располагается в полости малого таза, кпереди от прямой кишки у мужчин находится мочевой пузырь, у женщин матка и влагалище.

Кровоснабжение:

Верхний отдел прямой кишки — верхняя прямокишечная артерия из нижней брыжеечной артерии, средняя треть — средняя брыжеечная артерия из внутренней подвздошной артерии, нижняя треть — нижняя прямокишечная артерия из внутренней половой артерии.

1. Печень, строение, связки:

Печень самая большая пищеварительная железа, участвует в обмене белков, жиров, витаминов и др. а также выполняет барьерно — фильтрационную функцию, у плода кроветворную и гормональные функции. Масса 1300- 1500гг. Расположена в брюшной полости под диафрагмой справа. Имеет края – передне — ниж­ний острый и задний закругленный; выпуклую диафрагмальную и вогнутую висцеральную поверхности, на которой имеются вдавления от прилегающих органов: желудочное, пищеводное, 12ти- перстно- кишечное, ободочно-кишечное, почечное, надпочечниковое. Диафрагмальная поверхность разделена серповидной связкой на правую большую и левую меньшую долю. На висцеральной поверхности проходят правая и левая сагиттальные и фронтальная борозды. Правая сагиттальная борозда состоит из борозды нижней полой вены и ямки желчного пузыря; левую составляют — щель венозной связки, щель круглой связки. Фронтальная борозда – ворота печени, содержит: воротную вену, собственно печеночную артерию, правый и левый печеночные протоки, при слиянии которых образуется общий печеночный проток. В ворота печени входят собственно печеночная артерия, воротная вена, нервы; выходят желчные протоки и лимфатические сосуды. На висцеральной поверхности выделяют 4 доли — правая, левая, квадратная и хвостатая. По ходу деления сосудов и желчных протоков в печени выделяют следующие структурно- морфологические структуры (по Куино) 2доли, 5 – секторов, 8 –сегментов.

Печень покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением участка прилегающего к диафрагме (area nuda). Брюшина образует связки —

венечную, серповидную, правую и левую треугольные, печеночно- желудочную, печеночно- 12-ти перстную, печеночно-почечную.
Между листками печеночно-двенадцатиперс­тной связки расположены — общий желчный проток, воротная вена и печеночная артерия.
Структурно — функциональной единицей печени является печеночная долька. Долька имеет призматическую форму, диаметром 1,5мм, образована гепатоцитами, между ними в каждую дольку входят артериальный капилляр (питающий печеночные клетки), и венозный капилляр из системы воротной вены. Кровь по воротной вене поступает от всех непарных органов брюшной полости, проходит через печень, где она очищается от токсинов, бактерий, фрагментов поврежденных клеток в дольке печени. Внутри дольки берут начало желчные протоки (холангиолы). В гепатоцитах вырабатывается желчь и по желчным протокам выводится из печени. Холангиолы открываются в междольковые протоки, которые сливаясь и укрупняясь, образуют правый левый печеночные протоки, общий печеночный проток, сливаясь с протоком желчного пузыря, образуют общий желчный проток. Общий желчный проток открывается на большом сосочке 12-ти перстной кишки вместе с протоком поджелудочной железы, образуя печеночено- поджелудочную ампулу.

1. Желчный пузырь, желчные протоки (внутриорганные, внеорганные). Общий желчный проток

Желчный пузырь (vesica
felle)
является резервуаром для накопления желчи расположен на висцеральной поверхности печени в одноименной ямке, его части – дно, тело, шейка переходящую в пузырный проток.

Стенка желчного пузыря состоит из трех слоев: сединительнотканная, мышечная, и слизистая, которая имеет мелкие, хаотичные складки, а в шейке и пузырном протоке – спиральную складку.

Внутриорганные желчные протоки начинаются слепо вблизи центральной вены и направляются к периферии дольки, где переходят в короткий желчный проток (холангиолу), холангиолы открываются в междольковый (вокругдольковый) желчный проток, которые сливаясь и укрупняясь, образуют правый левый печеночные протоки, которые соединяясь в воротах печени образуют общий печеночный проток длиной 4- 5 см, сливаясь с протоком желчного пузыря, образуют общий желчный проток (ductus
choledohus)
. Общий желчный проток в составе печеночно-12-ти- перстной связки направляется вниз, справа от общей печеночной артерии кпереди от воротной вены. Далее идет позади верхней части 12- ти перстной кишки, затем между ее нисходящей частью головкой поджелудочной железы, там открывается на большом сосочке 12-ти перстной кишки (Фатеровом сосочке) вместе с протоком поджелудочной железы, образуя печеночено- поджелудочную ампулу. В ее стенках имеется круговая мышца — сфинктер Одди, над местом слияния общего желчного протока с общим протоком поджелудочной железы расположен сфинктер общего желчного протока (сфинктер Бойдена).

Поджелудочная железа (pancreas)

железа двоякой секреции; экзокринная – пищеварительная и эндокринная. Масса 60-100г, имеет серовато красный цвет, дольчатое строение, расположена в забрюшинном пространстве. Поджелудочная железа относится к желе­зам внешней и внутренней секреции.

Части поджелудочной железы:

головка, тело и хвост; поверхности тела — задняя, нижняя и передняя, края- передний, верхний, нижний;

Скелетотопия частей поджелудочной железы: головка на уровне II поясничного позвонка (имеет крючковидный отросток), тело прилежит к I-поясничному позвонку (имеет сальниковый бугор), хвост достигает ворот селезенки, на уровне XII- грудного позвонка. Поджелудочная железа это сложная альвеолярно –трубчатая железа, покрыта соединительнотканной капсулой, ее отростки делят железу на дольки. Дольки состоят из ацинусов; ацинус -структурно-функциональная единица экзокринной части поджелудочной железы, вырабатывает панкреатический сок который участвует в переваривании белков, жиров, углеводов. В центре ацинуса находится внутридольковый проток, которые впадают в междольковые протоки, а они в свою очередь впадают в главный проток поджелудочной железы (вирсунгов). Главный проток поджелудочной железы начинается в области хвоста, проходит через тело и головку слева направо и соединяется с общим желчным протоком, образуя печеночно- поджелудочную ампулу, которая открывается на большом сосочке в нисходящей части 12-ти перстной кишки. В области головки формируется добавочный проток поджелудочной железы, который открывается в просвет 12-ти перстной кишки на малом сосочке.

Эндокринная часть представлена скоплением эпителиальных клеток окруженных богатой сетью капилляров — островки Лангерганса (insula pancreatici), которые выделяют гормоны – инсулин, глюкагон, соматостатин, панкреатический полипептид, регулирующие жировой и углеводный обмен.

14.Углубления в полости малого таза (мужского и женского). Связь полости таза с этажами брюшной полости:

Брюшина, переходя со стенок (париетальная брюшина) полости малого таза переходит на органы (висцеральная брюшина) покрывает верхний и частично средний отделы прямой кишки, мочевые и половые органы. У мужчин брюшина переходит с передней поверхности прямой кишки на заднюю и верхнюю стенки мочевого пузыря образуя прямокишечно- пузырное углубление и продолжается в париетальную брюшину.

У женщин брюшина переходит с передней поверхности прямой кишки на заднюю поверхность верхней части влагалища и продолжается на заднюю а затем на переднюю стенки матки затем переходит на мочевой пузырь. Между маткой и прямой кишкой образуется прямокишечно- маточное углубление (дугласово пространство или карман), между маткой и мочевым пузырем пузырно- маточное углубление.

Между боковыми стенками брюшной полости и восходящей (справа) и нисходящей (слева) ободочной кишкой образуются боковые каналы или околоободочные борозды. Левая околоободочная борозда продолжается вниз в полость малого таза. Часть задней стенки нижнего этажа брюшной полости ограниченная с трех сторон восходящей, поперечной и нисходящей ободочной кишкой разделена брыжейкой тонкой кишки на правый и левый брыжеечные синусы. Левый брыжеечный синус продолжается книзу в полсть малого таза.

Топография протоков поджелудочной железы

У поджелудочной железы топография протоков заслуживает отдельного изучения.

Сквозь весь орган тянется вирсунгов проток, он открывается вместе с санториниевым и желчным протоками на слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки.

Система протоков связывает железу с двенадцатиперстной кишкой и желчевыводящими путями. Поэтому заболевания этого органа часто сочетаются с заболеваниями ЖКТ.

Если у больного развивается холецистит или язва желудка, то впоследствии может возникнуть панкреатит.

Отдельного описания заслуживает кровоснабжение этого органа. Головка железы снабжается кровью от панкреатодуоденальных артерий. Селезеночная вена питает остальную часть органа.