ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК ПРИ СД: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Диабетическая нефропатия (ДН) — поражение почек, развивающееся у больных сахарным диабетом 1-го и 2-го типов, проявляющееся увеличением выделения белков, преимущественно альбумина, с мочой, а также повышением артериального давления и прогрессирующей почечной недостаточностью.

Распространенность этого заболевания в последние десятилетия существенно возросла, что обусловлено увеличением частоты сахарного диабета. При 1-ом типе сахарного диабета не менее чем у 30% больных ДН развивается уже в возрасте 20-25 лет. Поражение почек при диабете 2-го типа развивается, как правило, спустя 15-20 лет существования заболевания.

1.Что такое диабетическая нефропатия?

Нефропатия

– это заболевание почек.
Диабетическая нефропатия
означает, что проблемы с почками возникают из-за диабета. В тяжелых случаях диабетическая нефропатия может привести к почечной недостаточности.

В почках находится множество крошечных кровеносных сосудов, которые фильтруют кровь. Высокое содержание сахара в крови из-за диабета может разрушить эти кровеносные сосуды. Со временем почки не справляются со своей работой, а иногда и перестают работать полностью. Тогда возникает почечная недостаточность

. Стоит знать, что диабетическая нефропатия развивается далеко не у всех людей с сахарным диабетом. Почему так – точно до сих пор не известно.

Некоторые факторы увеличивают вероятность появления диабетической нефропатии.

Если у вас высокое давление, высокий уровень холестерина или вы курите, риск повышается.

Обязательно для ознакомления! Помощь в лечении и госпитализации!

Патогенез

Основой диабетической нефропатии является нефроангиосклероз почечных клубочков, чаще диффузный, реже узелковый (хотя именно узелковый гломерулосклероз был впервые описан Киммельстил и Уилсоном в 1936 году как специфичное проявление диабетической нефропатии). Патогенез диабетической нефропатии сложен, предложено несколько теорий её развития, наиболее изучены три из них:

• метаболическая,
• гемодинамическая,
• генетическая.

Метаболическая и гемодинамическая теории роль пускового механизма отводят гипергликемии, а генетическая — наличию генетической предрасположенности[2].

3.Диагностика и лечение заболевания

Диабетическая нефропатия на ранней стадии

практически никак не проявляется. Поэтому людям с диабетом очень важно регулярно делать
анализ мочи,
чтобы обнаружить повреждение почек на ранней стадии. В этом случае есть шанс справиться с проблемой.

Диабетическая нефропатия диагностируется с помощью простого анализа мочи, который при наличии болезни покажет присутствие белка альбумина. Обычно моча не содержит белка. Но на ранних стадиях заболевания почек, еще до того, как появятся симптомы, белок можно обнаружить в моче, потому что почки не могут отфильтровать его должным образом. Такая ранняя диагностика и лечение могут предотвратить прогрессирование диабетической нефропатии.

Лечение диабетической нефропатии

направлено на снижение давления и предотвращение или замедление повреждения почек. Лекарства, которые назначаются в этих целях –
ингибиторы ангиозин-превращающего фермента (ингибиторы АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II
.

При прогрессировании заболевания почек повышается и артериальное давление

. Уровень холестерина и триглицеридов тоже становится слишком высоким. Возможно, для лечения этих осложнений диабетической нефропатии понадобятся специальные препараты.

Есть и другие меры, которые можно предпринять для лечения диабетической нефропатии:

• Контролируйте уровень сахара в крови. Это поможет замедлить повреждение мелких кровеносных сосудов в почках;
• Обратитесь к хорошему врачу, который поможет вам держать в норме артериальное давление. Для людей с сахарным диабетом идеальным считается давление 120/80. А показатель выше 140/80 – это уже повышенное давление.
• Следите за здоровьем сердца. Правильно питаться и заниматься спортом очень важно и полезно. Профилактика заболеваний сердца важна, потому что люди с диабетом чаще имеют проблемы с сердечно-сосудистой системой.
• Ограничьте белковую пищу в своем рационе. Его переизбыток создает повышенную нагрузку на почки. При диабетической нефропатии сокращение употребления белка поможет сохранить функцию почек.
• Не ешьте много соли. Это не даст прогрессировать артериальной гипертонии.
• Не курите.

Лучший способ предотвратить повреждение почек при начинающейся диабетической нефропатии – это контролировать уровень сахара в крови и артериальное давление. Все это достигается при регулярном здоровом питании, физических нагрузках, контроля веса и приема лекарств, если их рекомендовал врач. Помимо здорового образа жизни в лечении диабетической нефропатии используются и лекарства. Врач может выписать Вам препараты, которые понижают давление и защищают почки при первых признаках наличия белка в моче.

О нашей клинике м. Чистые пруды Страница Мединтерком!

Синдром Киммельстил-Уилсона

Основная статья: Синдром Киммельстил-Уилсона

Синдром Киммельстил-Уилсона (диабетический гломерулосклероз) — узелковая форма гломерулосклероза, специфическая для сахарного диабета, получила название в честь патологоанатомов Киммельстил и Уилсона, обнаруживших и описавших в 1936 году своеобразное узелковое склеротическое поражение клубочков почек у лиц с сахарным диабетом. При диабете наблюдаются диффузный и узелковый варианты поражения почечных клубочков. Узелковая форма, описанная Киммельстил и Уилсоном, чаще встречается при сахарном диабете 1-го типа уже вскоре после манифестации заболевания, постепенно прогрессирует, приводя в итоге к диабетическому гломерулосклерозу и развитию ХПН. В клинической практике термином «синдром Киммелльстил-Уилсона» характеризуют нефросклеротическую, азотемическую стадию поражения почек при сахарном диабете. Последнее время этим термином пользуются реже, пользуясь диагнозом «Диабетическая нефропатия, хроническая болезнь почек 5 стадии» (Ефимов А.С. и соавт.)[2].

4.Что если диабетическая нефропатия прогрессирует?

По мере прогрессирования диабетической нефропатии артериальное давление обычно повышается, а значит, нужно больше лекарств, чтобы его контролировать.

Возможно, врач рекомендует вам одно из следующих лекарств или их комбинацию:

• Сочетание ангиотензин-превращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина. Сочетание этих препаратов может дать больший эффект в снижении давления, чем прием по отдельности.
• Блокаторы кальциевых каналов снижают давление и помогают крови лучше течь по сосудам.
• Мочегонные препараты помогут снизить давление путем выведения натрия и воды из организма;
• Бета-блокаторы снижают давление, замедляя сердцебиение и уменьшая количество крови, которое будет перекачиваться с каждым ударом сердца.

При диабетической нефропатии важно избегать лекарств, которые могут повредить почкам (особенно нестероидных противовоспалительных средств). И даже если вы проходите курс лечения, важно контролировать уровень сахара в крови и вести здоровый образ жизни, о правилах которого мы говорили выше.

Морфология

• Гистопатологическая картина диабетического гломерулосклероза с нефротическим синдромом.
• Гистопатологическая картина диабетического гломерулосклероза с нефротическим синдромом. Другой почечный клубочек.
• Гистопатологическая картина диабетического гломерулосклероза с нефротическим синдромом. Другой почечный клубочек.
• Гистопатологическая картина диабетического гломерулосклероза с нефротическим синдромом.
• Гистопатологическая картина диабетического гломерулосклероза с нефротическим синдромом.
• Гистопатологическая картина диабетического гломерулосклероза с нефротическим синдромом.
• Гистопатологическая картина диабетического гломерулосклероза с нефротическим синдромом.

Сахарный диабет

Диабетическая нефропатия лечится при помощи медикаментов, которые снижают артериальное давление и защищают почки. Эти препараты могут дать обратный ход развитию повреждения почек и должны начинать применяться, как только в моче обнаруживается белок в любом количестве (микроальбуминурия). Использование медикаментов этой группы до появления нефропатии также может предотвратить ее развитие у людей с нормальным артериальным давлением.

Если у Вас есть высокое артериальное давление, то может понадобиться прием двух и более медикаментов для такого снижения артериального давления, которое бы не повреждало почки. Медикаменты могут добавляться со временем, при необходимости. Американская ассоциация диабета рекомендует значение целевого артериального давления на уровне ниже 130/80 миллиметров ртутного столба (мм рт.ст.). Уровень, рекомендуемый другими организациями, может варьировать. Обсудите со своим доктором Ваш целевой уровень артериального давления. Для получения более детальной информации о препаратах, снижающих артериальное давление, читайте раздел «Высокое артериальное давление» (Гипертензия).

Если вы принимаете другие медикаменты, избегайте приема тех, которые могут повреждать почки, особенно нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Также необходимо следить за тем, чтобы Ваш уровень сахара крови находился как можно ближе к нормальному. Это предотвращает повреждение мелких кровеносных сосудов в почках.

Ограничение количества потребляемой соли может помочь предотвратить усугубление Вашего повышенного артериального давления. Вы также можете захотеть ограничить количество белков в Вашей диете. Большинство врачей рекомендует, чтобы количество белка в Вашей диете составляло не больше 10% дневного калоража. Обратитесь к диетологу, если Вы нуждаетесь в помощи в создании сбалансированной диеты для себя.

Люди с сахарным диабетом имеют в 2-4 раза большую вероятность умереть от заболеваний сердца и кровеносных сосудов. Применение низкодозового лечения аспирином и соблюдение диеты с низким содержанием жиров могут помочь предотвратить развитие сердечного приступа, инсульта и заболеваний других крупных кровеносных сосудов (макрососудистые заболевания).

Начальное лечение

Медикаменты, которые применяются для лечения диабетической нефропатии, также используются для контроля артериального давления. Если у Вас в моче присутствует небольшое количество белка, эти медикаменты могут повернуть в обратную сторону ход повреждения почек. Медикаментами, которые могут использоваться для начальной терапии диабетической нефропатии, могут быть:

• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ),
  такие как каптоприл, лизиноприл, рамиприл и эналаприл. Они показали защиту почечной функции у людей с сахарным диабетом 1 типа, даже у тех, у кого нет повышенного артериального давления. Ингибиторы АПФ могут снижать потерю белка с мочой. Кроме того, они могут снизить Ваш риск развития заболеваний сердца и кровеносных сосудов (кардиоваскулярные заболевания). Одно исследование показало, что рамиприл снижает риск развития кардиоваскулярных заболеваний у людей с сахарным диабетом (и 1, и 2 типа) на 25-30%.
• Блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ (АРА)

  , такие как кандесартан, ирбесаратан, лозартан и телмисартан. Вам могут назначить и ингибиторы АПФ и АРА. Комбинация этих препаратов может обеспечить большую защиту Вашим почкам, чем каждый из них в отдельности.

  Читайте также:  ПЕРОРАЛЬНЫЕ САХАРОПОНИЖАЮЩИЕ СРЕДСТВА: ПРЕПАРАТЫ ВЫБОРА

Если у Вас есть высокое артериальное давление, то может понадобиться прием двух и более медикаментов для такого снижения артериального давления, которое бы не повреждало почки. Медикаменты могут добавляться со временем, при необходимости. Американская ассоциация диабета рекомендует значение целевого артериального давления на уровне ниже 130/80 миллиметров ртутного столба (мм рт.ст.).

Если Вы принимаете другие медикаменты, избегайте приема тех, которые могут повреждать почки, особенно нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Также, необходимо следить за тем, чтобы Ваш уровень сахара крови находился как можно ближе к нормальному. Это предотвращает повреждение мелких кровеносных сосудов почек. Американская ассоциация сахарного диабета рекомендует поддерживать Ваш сахар крови на уровне:

• 70-130мг/дл (3,8-7,2ммоль/л) натощак и 110-150мг/дл (6,1-8,3ммоль/л) перед сном.
• Меньше 180мг/дл (10ммоль/л) через 1-2 часа после еды.

Люди с сахарным диабетом имеют в 2-4 раза большую вероятность умереть от заболеваний сердца и кровеносных сосудов. Соблюдение диеты с низким содержанием жиров может помочь предотвратить развитие сердечного приступа, инсульта и заболеваний других крупных кровеносных сосудов (макрососудистые заболевания).

Ограничение количества потребляемой соли может помочь предотвратить усугубление Вашего повышенного артериального давления. Вы также можете захотеть ограничить количество белков в Вашей диете. Большинство врачей рекомендует, чтобы количество белка в Вашей диете составляло не больше 10% дневного калоража. Обратитесь к диетологу, если Вы нуждаетесь в помощи в создании сбалансированной диеты для себя.

Поддерживающее лечение

При прогрессировании диабетической нефропатии артериальное давление повышается, что приводит к необходимости назначения дополнительных медикаментов для его контроля. По рекомендациям Американской ассоциации сахарного диабета целевой уровень артериального давления составляет меньше, чем 130/80 мм рт.ст., поскольку такой уровень может защитить Ваши почки. Уровень, рекомендуемый другими организациями, может от него отличаться. Обсудите со своим врачом Ваш личный целевой уровень артериального давления.

Ваш доктор может порекомендовать Вам принимать следующие медикаменты для снижения артериального давления. Вам может понадобиться принимать различные комбинации этих препаратов для лучшего контроля Вашего артериального давления. Снижая своя артериальное давление, Вы можете снизить риск возникновения повреждения почек. Такими медикаментами являются:

• Комбинация ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина ІІ.

  Комбинация этих препаратов может обеспечить большую защиту Вашим почкам, чем каждый из них в отдельности.

• Блокаторы кальциевых каналов

  снижают артериальное давление путем облегчения движения тока крови по сосудам. Примерами таких препаратов являются дилтиазем (Диакордин), верапамил (Изоптин, Лекоптин), амлодипин (Норваск, Стамло, Амло) и нифедипин (Коринфар, Адалат).

• Диуретики.

  Такие препараты, как хлорталидон, гидрохлортиазиды или спиронолактон помогают снижать артериальное давление, выводя из организма натрий и воду.

• Бета-блокаторы

  снижают артериальное давление, замедляя частоту сердечных сокращений и уменьшая количество крови, выбрасываемое при каждом ударе. Представителями этой группы препаратов являются атенолол, карведилол или метопролол.

Если Вы принимаете другие медикаменты, избегайте приема тех, которые могут повреждать почки, особенно нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Также необходимо следить за тем, чтобы Ваш уровень сахара крови находился как можно ближе к нормальному. Это предотвращает повреждение мелких кровеносных сосудов почек. Американская ассоциация сахарного диабета рекомендует поддерживать Ваш сахар крови на уровне:

• 70-130мг/дл (3,8-7,2ммоль/л) натощак и 110-150мг/дл (6,1-8,3ммоль/л) перед сном.
• Меньше 180мг/дл (10ммоль/л) через 1-2 часа после еды.

Люди с сахарным диабетом имеют в 2-4 раза большую вероятность умереть от заболеваний сердца и кровеносных сосудов. Соблюдение диеты с низким содержанием жиров может помочь предотвратить развитие сердечного приступа, инсульта и заболеваний других крупных кровеносных сосудов (макрососудистые заболевания).

Ограничение количества потребляемой соли может помочь предотвратить усугубление Вашего повышенного артериального давления. Вы также можете захотеть ограничить количество белков в Вашей диете. Большинство врачей рекомендует, чтобы количество белка в Вашей диете составляло не больше 10% дневного калоража. Обратитесь к диетологу, если Вы нуждаетесь в помощи в создании сбалансированной диеты для себя.

Люди с диабетической нефропатией также имеют повышенный риск заболеваний и смерти вследствие сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому для снижения этого риска необходимо выполнять рекомендации своего врача. Стратегическими заданиями являются: поддержание Вашего уровня холестерина на нормальном уровне, применение низкодозового лечения аспирином, регулярные физические нагрузки и прекращение курения, если Вы курили ранее.

Лечение при ухудшении состояния

Если повреждение кровеносных сосудов почек продолжается, со временем развивается почечная недостаточность. Когда это происходит, для того чтобы Вы выжили, есть необходимость в диализном лечении (заместительная терапия почек) – искусственном методе фильтрации почек; или в трансплантации почки.

Следующая »

Лечение

Главным условием является лечение диабета. Существенную роль играет нормализация артериального давления и липидного метаболизма, одним из основных лечебных мероприятий является диета[4][5][6]. При развитии диабетической нефропатии показано назначение нефропротективной терапии, аналогично почечной патологии другой этиологии.

Диетотерапия при развитии диабетической нефропатии

См. также: Диетотерапия сахарного диабета

Диета должна ограничивать простые углеводы, и содержать достаточное количество белка (0,8 г/кг массы тела/сут)[5]. Жидкость нельзя ограничивать, но обязательно следует добавлять несладкие соки, содержащие калий. При выраженном снижении скорости клубочковой фильтрации следует рассмотреть вопрос перехода на низкобелковую диету (но не менее 30—40 грамм в сутки) под обязательным регулярным контролем врача и обеспечении достаточной калорийности пищи (последнее необходимо чтобы не допустить развития белково-энергетической недостаточности). При сочетании диабетической нефропатии и артериальной гипертензии важно придерживаться малосолевой диеты (менее 5 г/сутки поваренной соли, что соответствует менее 2 г/сутки элементарного натрия)[4].

Диагностика

Дополнительные сведения: Микроальбуминурия

В диагностике диабетической нефропатии и определении прогноза лечения необходимо ориентироваться на два показателя: альбуминурию и скорость клубочковой фильтрации.

Ранним признаком диабетической нефропатии является выявление повышенной экскреции альбумина с мочой (альбуминурии), превышающей нормальные значения (до 30 мг/сутки или менее 20 мкг/минуту в разовой порции мочи). В настоящее время не рекомендуется использовать термины микроальбуминурия (соответствующая экскреции альбумина от 30 до 300 мг/сутки) и макроальбуминурия (экскреция более 300 мг/сутки), а вместо этого использовать градации А2 и А3 современной классификации KDIGO[4], которые в числовом выражении соответствуют терминам микро- и макроальбуминурия. Альтернативной суточному определению альбуминурии может быть экспресс-диагностика с помощью тест-полосок (которая может давать ложно-положительные или ложно-отрицательные результаты), либо более точное определение соотношения альбумин/креатинин в утренней порции мочи (показатель менее 3 мг/ммоль считается нормальным, значения от 3 до 30 соответствуют градации альбуминурии А2, значения выше 30 мг/ммоль соответствуют градации А3)[4].

На ранних стадиях диабетической нефропатии возможно выявление повышенной скорости клубочковой фильтрации (140 мл/минуту/1,73м2 и более), которая при прогрессировании почечной дисфункции снижается. В настоящее время[4] для расчета скорости клубочковой фильтрации рекомендуется использовать специальные формулы (у взрослых: CKD-EPI, MDRD, менее предпочтительна формула Кокрофта-Голта, у детей: формула Шварца) с учетом концентрации креатинина крови. В ряде случаев предпочтительно определение скорости фильтрации на основании клиренса экзогенных препаратов, тогда как использование пробы Реберга-Тареева с определением клиренса эндогенного креатинина за сутки практически не используется.

Примечания

1. Детская нефрология / Игнатова М. С., Вельтищев Ю. Е. — 2-е изд., перераб. и доп. — Л.: Медицина, 1989. — С. 287-290.. — 456 с. — 60 000 экз. — ISBN 5-225-00059-2.
2. ↑ 12345
   Малая энциклопедия врача-эндокринолога / Ефимов А. С. — 1-е изд. — Киев: Медкнига, ДСГ Лтд, Киев, 2007. — С. 149—163. — 360 с. — («Библиотечка практикующего врача»). — 5000 экз. — ISBN 966-7013-23-5.
3. ↑ 12
   Medical Care in Diabetes — Clinical Practice Recommendations. Diabetes Care, Volume 36, Supplement 1, 2013
4. ↑ 123456
   Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney international, Suppl.2013; 3: 1–150
5. ↑ 123
   KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis, 2007: 49 (Suppl 2):S12-154
6. ↑ 12
   KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetes and CKD: 2012 Update. Am J Kidney Dis, 2012: 60(5): 850-886