Гестационный диабет: современная диагностика

В предыдущей статье мы писали о том, как важно не пропустить первые признаки гестационного диабета у беременных. Так, глюкозотолерантный тест позволяет точно установить диагноз, но, к сожалению, иногда саму процедуру проведения теста осуществляют неправильно, в итоге результаты оказываются неверны. Стоит поговорить о распространенных ошибках и заблуждениях при проведении скрининга на гестационный сахарный диабет в нашей стране.

Только вена и ничего кроме вены

Первая фаза скрининга на гестационный диабет начинается незаметно. При постановке на учет все беременные сдают анализы крови, среди которых прячется определение уровня глюкозы. Для того чтобы данные были достоверными, анализ проводят после ночного голодания сроком не менее 8 и не более 14 часов. В соответствии с действующим консенсусом, уровень глюкозы следует определять исключительно в венозной плазме. Совершенно недопустимо использовать для проведения анализа портативные приборы (глюкометры).

«Неправильная» норма

Мы, врачи, нередко сталкиваемся с возмущенными комментариями: «Врачи не знают норм!», «У меня нормальный показатель, а мне уже ставят диабет!». В итоге женщина не верит врачам и отказывается лечиться.

Важно понимать: нормальные значения уровня гликемии во время беременности другие. Уже при уровне 5,1 ммоль/л в венозной плазме натощак мы обязаны ставить диагноз «гестационный сахарный диабет» и отправлять пациентку к эндокринологу.

А вот случаи, когда доктор умудряется проморгать небольшое повышение, потому что вне беременности такие показатели гликемии совершенно нормальны, как раз удручают.

И еще один важный тест

Даже если женщина сдала анализ по всем правилам и получила нормальный результат, это не значит, что все ок и можно расслабиться. Иногда проблемы начинаются чуть позже.

Всем женщинам, у которых не было выявлено нарушение углеводного обмена на ранних сроках беременности, между 24 и 28 неделями в обязательном порядке проводят глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы в порошке. Оптимальное время проведения теста — в 24–26 недель.

Проведение теста с нагрузкой требует двух часов. Первый забор крови из вены делают натощак. Если существует техническая возможность быстро определить уровень глюкозы в венозной плазме (только не с помощью глюкометра), то следует подождать результата. При уровне 5,1 ммоль/л и более продолжать не стоит — диагноз «гестационный сахарный диабет» или «подозрение на манифестирующий сахарный диабет» уже можно ставить.

Если такой возможности нет (это частая ситуация, ничего страшного в этом нет), проводится нагрузка. Порошок, состоящий из 75 г сухой глюкозы, растворяют в 250–300 мл теплой (37–40 °С) питьевой негазированной воды. Этот раствор надо выпить в течение 5 минут. Как только пациентка сделала первый глоток, тест начался. Ровно через 60 мин и через 120 мин забор крови из вены повторяют.

Уровень глюкозы 5,1 ммоль/л и выше, но меньше 7,0 ммоль/л натощак, или 10,0 ммоль/л через час после нагрузки, или 8,5 ммоль/л через 2 часа после нагрузки — это гестационный сахарный диабет.

Никакие дополнительные исследования уже не нужны. Ситуацию надо принять, сходить на консультацию к эндокринологу, купить глюкометр и начать соблюдать диетические рекомендации. В большинстве случаев ситуацию можно контролировать, не доводя до назначения инсулина.

Что делать, если опоздали?

Всё нужно делать вовремя. Если по каким-то причинам сроки пропустили, решение о целесообразности его проведения в более поздние сроки принимается индивидуально. Если пациентка относится к группе риска по развитию гестационного диабета (избыточная масса тела или ожирение, возраст женщины 30 лет и старше, сахарный диабет у родственников, гестационный диабет в предыдущих беременностях, рождение ребенка с массой тела более 4500 кг или мертворождение в анамнезе, быстрая прибавка веса во время данной беременности) или по результатам УЗИ заподозрено диабетическое поражение плода, глюкозотолерантный тест можно провести до 32 недель беременности.

Как подготовиться к тесту?

Конечно, всем хочется, чтобы результат теста был «хорошим». Именно поэтому некоторые особо пугливые беременные садятся на диету со строгим ограничением углеводов, надеясь «проскочить». К сожалению, можно получить совершенно противоположный результат — организм, соскучившись по углеводам, мобилизуется и выдаст «повышенный» показатель.

Ошибки при проведении теста

Ограничение углеводов.
Распространенное заблуждение — ограничивать углеводы перед проведением теста. Не знаю, откуда взялась эта рекомендация. В надежде получить результат «получше» можно получить противоположный эффект. На протяжении 3 дней перед тестом следует сохранять обычные пищевые пристрастия, получая не менее 150 г углеводов в день.
Недостаточный перерыв в еде.
Непосредственно перед проведением теста период голодания должен составлять 8–14 часов. Последний ужин накануне теста должен обязательно содержать 30–50 г углеводов.
Лишняя активность.
В процессе проведения теста (120 минут) пациентка должна сидеть. Можно, конечно, пройтись разок по коридору, но забежать в ближайший магазинчик — плохая идея.
Курение и лекарства.
Курение до завершения теста запрещается. Если пациентка принимает лекарства, влияющие на уровень глюкозы крови (поливитамины и препараты железа, содержащие углеводы, глюкокортикоиды, β-адреноблокаторы, β-адреномиметики), очередную таблетку можно принять только после окончания теста.

Категорически запрещено заменять нагрузку глюкозой какими-либо «пробными завтраками», сладким чаем и прочей ерундой. Для того чтобы результаты теста были достоверными, необходимо строго следовать инструкции.

Глюкозотолерантный тест не проводят:

при раннем токсикозе беременности (рвота, тошнота);
при необходимости соблюдения строгого постельного режима (тест не проводится до момента расширения двигательного режима);
на фоне острого воспалительного или инфекционного заболевания; при обострении хронического панкреатита или при наличии демпинг-синдрома (синдром резецированного желудка);
если диагноз «гестационный сахарный диабет» уже установлен.

Лечением гестационного диабета занимаются врачи-эндокринологи. Основа терапии — правильная диета. Вопреки расхожему мнению, разрешено очень многое (даже горький шоколад 25–30 г в сутки). А наградой за своевременное лечение будет ваше здоровье и здоровье вашего малыша.

Оксана Богдашевская

Фото istockphoto.com

Факторы риска развития сахарного диабета

14 ноября отмечается всемирный день борьбы против диабета. Более 425млн. человек в мире живут с диабетом. Большинство из этих случаев – диабет 2 типа, который в значительной степени можно предотвратить с помощью регулярной физической активности, здорового и сбалансированного питания и ведения здорового образа жизни. По данным статистики в Карсунском районе регистрируется ежегодно более ста случаев впервые выявленного диабета.

Предлагаем вашему вниманию так называемый «рейтинг причин», которые влекут за собой возникновение диабета.

1. Наследственность

Есть наблюдения, что диабет первого типа наследуется с вероятностью 3–7% по линии матери и с вероятностью 10% по линии отца. Если же болеют оба родителя, риск заболевания возрастает в несколько раз и составляет до 70%. Диабет второго типа наследуется с вероятностью 80% как по материнской, так и по отцовской линии, а если инсулинонезависимым сахарным диабетом болеют оба родителя, вероятность его проявления у детей приближается к 100%, но, как правило, в зрелом возрасте. Что ж, в данном случае у врачей разнится только количество процентов, в остальном они солидарны: наследственность – главный фактор возникновения диабета.

2. Ожирение

С точки зрения развития диабета особенно опасно, если индекс массы тела больше 30 кг/м2 и ожирение носит абдоминальный характер, то есть форма тела принимает форму яблока. Важное значение имеет величина окружности талии. Риск сахарного диабета повышается при окружности талии у мужчин больше 102 см, у женщин больше 88 см. Оказывается, осиная талия – это не только дань моде, но и верный способ обезопасить себя от диабета. Этот фактор, к счастью, может быть нейтрализован, если человек, сознавая всю меру опасности, будет бороться с избыточным весом (и победит в этой борьбе).

3. Заболевания поджелудочной железы

Панкреатит, рак поджелудочной железы, заболевания других желез внутренней секреции – все, что провоцирует дисфункцию поджелудочной, способствует развитию диабета. Кстати, часто повреждениям поджелудочной может способствовать перенесенная физическая травма.

4. Вирусные инфекции

Краснуха, ветряная оспа, эпидемический гепатит и некоторые другие заболевания, включая грипп, повышают риск возникновения диабета. Эти инфекции играют роль спускового механизма, как бы провоцирующего болезнь. Ясно, что для большинства людей грипп не станет началом диабета. Но если это тучный человек с отягченной наследственностью, то для него и простой вирус представляет угрозу. Человек, в роду которого не было диабетиков, может многократно перенести грипп и другие инфекционные заболевания, и при этом вероятность развития диабета у него значительно меньше, чем у лица с наследственной предрасположенностью к диабету. Так что комбинация факторов риска повышает опасность заболевания в несколько раз.

5. Неправильный образ жизни

Прописанный в генах диабет может и не проявиться, если его не запустит один из следующих факторов: нервный стресс, сидячий образ жизни, неправильное питание, отсутствие возможности дышать свежим воздухом и проводить время на природе, курение. Все эти «городские» неприятности только усиливают риск. Добавьте к этому увеличение продолжительности жизни (самая большая заболеваемость диабетом зафиксирована у людей старше 65 лет), и мы получаем огромные статистические показатели по количеству пациентов‑диабетиков.

АНКЕТА ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ПРЕДИАБЕТА ИЛИ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Опросник «Есть ли у Вас предиабет или сахарный диабет 2 типа?»

Инструкция

Ответьте на все 8 вопросов опросника.
Для каждого вопроса выберите 1 правильный ответ и отметьте его.
Сложите все баллы, соответствующие Вашим ответам на вопросы.
Используйте Ваш суммарный балл для определения Вашего риска развития сахарного диабета или предиабета.

1. Возраст

До 45 лет 0 баллов
45 – 54 года 2 балла
55 – 64 года 3 балла
Старше 65 лет 4 балла

2. Индекс массы тела

Индекс массы тела позволяет выявить наличие у Вас избыточного веса или ожирения. Вы можете подсчитать свой индекс массы тела сами:

Вес_____кг: (рост_____см)2 = вес разделить на рост в квадрате

Менее 25 кг/м2 0 баллов
25 – 30 кг/м2 1 балл
Больше 30 кг/м2 3 балла

3. Окружность талии

Мужчины Женщины
< 94см < 80см 0 баллов
94 – 102см 80 – 88 см 3 балла
> 102см > 88 см 4 балла

4. Как часто Вы едите овощи, фрукты или ягоды?

Каждый день 0 баллов
Не каждый день 1 балл

5. Занимаетесь ли Вы физическими упражнениями регулярно?

Делаете ли вы физические упражнения по 30 минут каждый день или 3 часа в течение недели?

Да 0 баллов
Нет 2 балла

6. Принимали ли Вы когда-либо регулярно лекарства для снижения артериального давления?

Нет 0 баллов
Да 2 балла

7. Обнаруживали ли у Вас когда-либо уровень глюкозы (сахара) крови выше нормы (во время диспансеризации, проф. осмотра, во время болезни или беременности)?

Нет 0 баллов
Да 5 баллов

8. Был ли у Ваших родственников сахарный диабет 1 или 2 типа?

Нет 0 баллов
Да: дедушка/бабушка, тетя/дядя/двоюродные братья/сестры 3 балла
Да: родители, брат/сестра или собственный ребенок 5 баллов

РЕЗУЛЬТАТЫ:

Сумма баллов __________.

Общее количество баллов покажет риск развития сахарного диабета в течении 10 лет:

Менее 7: Низкий риск 1 из 100, или 1 %
7 – 11: Слегка повышен 1 из 25, или 4 %
12 – 14: Умеренный 1 из 6, или 17 %
15 – 20: Высокий 1 из 3, или 33 %
Более 20: Очень высокий 1 из 2, или 50 %

Если Вы набрали менее 12 баллов: у Вас хорошее здоровье и Вы должны продолжать вести здоровый образ жизни.

Если Вы набрали 12 – 14 баллов: возможно, у вас предиабет. Вы должны посоветоваться со своим врачом, как Вам следует изменить образ жизни.

Если Вы набрали 15 – 20 баллов: возможно у Вас предиабет или сахарный диабет 2 типа. Вам желательно проверить уровень глюкозы (сахара) в крови. Вы должны изменить свой образ жизни. Не исключено, что Вам понадобятся и лекарства для снижения уровня глюкозы (сахара) в крови.

Если Вы набрали более 20 баллов: по всей вероятности, у Вас есть сахарный диабет 2 типа. Вы должны проверить уровень глюкозы (сахара) крови и постараться его нормализовать. Вы должны изменить свой образ жизни и Вам понадобятся и лекарства для контроля уровня глюкозы (сахара) в крови.

Пациенты набравшие 12 баллов и более должны посетить врача-эндокринолога в районной больнице.

Врач-эндокринолог ГУЗ «Карсунская РБ» Лазарева Л.А.

Управлять сахарным диабетом все равно что управлять автомобилем

На вопросы портала Доктис отвечает ведущий эндокринолог нашей страны.

Правда ли, что диабет — это враг, которого просто нужно побороть?

Хотел бы я, чтобы это было именно так. Однако при сахарном диабете 1 типа речь идет о потере 90% массы функционирующих клеток из-за аутоиммунной агрессии. Восстановить их нереально. Даже при трансплантации человеческих β-клеток, они через какое-то время разрушаются.

Сахарный диабет 2 типа – намного более сложная история. Я бы даже сказал, еще более сложная история. Заболевание развивается медленно, исподволь, не торопясь. К моменту, когда мы устанавливаем диагноз, увы, болезни уже 10, 15, а то и 20 лет. Все, что могло произойти с организмом на фоне повышенных сахаров — гипергликемия, инсулинорезистентность, гипертония, дислипидемия, масса всяких других метаболических нарушений, — уже случилось.

Мнение большинства ученых всего мира – побороть сахарный диабет пока мы не можем, поэтому учимся с ним жить.

Получается, что очень часто пациент долгие годы не знает о своем заболевании? Между тем, официально в России — 4 миллиона больных сахарным диабетом…

Многие действительно не подозревают о своем состоянии довольно длительное время. На самом деле больных гораздо больше — около 12 миллионов. Дело в том, что при диабете 1 типа начинаются резкая потеря веса, частое мочеиспускание, жажда, то есть такие симптомы, на которые сам человек или его родные сразу же обратят внимание.

А при диабете 2 типа может и не быть таких симптомов. Да, лишний вес, одышка, слабость, гипертония. Человека лечат от гипертонии, а сахар могут и не проверить. И пациенты приходят к врачу, когда диабет, осложненный другими заболеваниями, уже в самом разгаре.

Разрешить ситуацию могла бы государственная скрининговая программа для людей из группы риска: и с избыточным весом, и в возрасте 50+, и тех, у кого сахарным диабетом страдали родители и другие ближайшие родственники.

Например, в Германии каждый гражданин, достигший 50 лет, получает письмо с тест-полоской для определения сахара крови как напоминание о том, что он находится в зоне риска. Ничего сложного, но это замечательная практика, о которой у нас пока можно только мечтать.

Чем раньше поставлен диагноз диабет 2 типа, тем больше вероятность предупредить тяжелые осложнения.

Группа риска сахарного диабета

Какие экстренные меры надо предпринимать тем, кто узнал о своем заболевании и тем, кто в группе риска?

Есть целых три «волшебных таблетки»: правильное питание, полноценная двигательная активность и контроль уровня сахара.

Хотя бы раз в год пациентам из группы риска необходимо проверять уровень глюкозы крови натощак и после еды. И если показатели выше 6,1 ммоль/л натощак и выше 11,1 ммоль/л через 2 часа после еды, нужно мчаться к эндокринологу.

Необходимо ограничить в питании жиры, легкоусвояемые углеводы, увеличив количество растительной пищи и, разумеется, двигаться! Данные ВОЗ ошеломляют: большинство из нас ведет почти неподвижный образ жизни – мы находимся в состоянии покоя в течение 23 часов 40 минут в сутки.

Между тем, 10 000 ежедневных шагов обязательны для каждого человека с 22 лет. Если до постановки диагноза у больного не было такой активности, надо начинать как минимум с 3000 шагов в день. Есть такая шутливая рекомендация: заболел диабетом — заводи собаку и гуляй с ней!

То есть все полные люди входят в группу риска?

В общем-то, да, но сам факт наличия избыточного веса еще ни о чем ничего не говорит. Потому что есть метаболически здоровые люди с избыточным весом. И есть метаболически нездоровые люди, у которых может быть даже нормальная масса тела. Поэтому нас интересует не «борьба с ожирением», а «контроль и управление метаболизмом жира».

На самом деле существует три типа жировой ткани. Они имеют разное происхождение и разные функции. И по цвету различаются – белый жир, бежевый и буро-коричневый, но могут переходить один в другой.

Для метаболически нездоровых людей их собственный жир становится токсичен: повышается концентрация свободных жирных кислот, поток которых направляется во внутренние органы. Речь идет о белом жире. Специалисты определяют такое состояние как липотоксичность, видя в ней причину болезни сердца и сосудов.

Кстати, исследования показывают, что физические нагрузки не просто помогают похудеть. Они подстегивают метаболизм, запуская так называемый процесс browning – «коричневения», превращая белый жир в бурый. И это дорога к здоровью. И, наоборот, если увеличивается количество белой жировой ткани, то это уже путь к болезням.

А что вы можете сказать о LADA-диабете?

Термин LADA-диабет появился не так давно. Потом специалисты его стали называть «латентный аутоиммунный диабет взрослых» или диабет «полтора», потому что по механизму развития он напоминает сахарный диабет 1 типа, а по клиническим проявлениям – сахарный диабет 2 типа. По разным оценкам, от 6% до 50% пациентов с диагнозом «сахарный диабет 2 типа» на самом деле поражены латентным аутоиммунным диабетом взрослых. И он так же опасен, как и любой другой.

И рекомендации остаются такими же: лечение вкупе с активностью, правильным питанием и самоконтроль – регулярное наблюдение за уровнем сахара в крови.

Сейчас сезон фруктов. Какие ограничения существуют для диабетиков?

Я не сторонник каких-либо запретов. Знаете ли, запретный плод всегда сладок. Хотите виноградинку? Съешьте 1−2 ягодки. Только не переедайте, не увлекаться фруктами – лучше налегать на овощи. Не забывайте принимать лекарства и измерять уровень сахар в крови.

Я помню, в самом начале моей работы у больных СД был полный запрет на алкоголь – ни в коем случае, ни капли! Сейчас никому в голову не придет запрещать: по всем международным документам ты можешь выпить 3 рюмки в день. Но! Следует помнить, что алкоголь усиливает аппетит, а значит — надо менять терапию, дозы лекарств, то есть твое временное удовольствие приведет к перестройке схем лечения.

Люди с диабетом должны вести полноценный образ жизни. Но важно знать меру и владеть информацией о заболевании.