Разновидности глюкометров и самоконтроль при лечении сахарного диабета

Общая информация: что такое гликемия при сахарном диабете

Для СД 2 типа характерно постоянное ухудшение функции бета-клеток, поэтому лечение должно быть динамичным, предусматривающим постепенное увеличение медикаментозного вмешательства по мере прогрессирования ­заболевания.В идеале уровень глюкозы в крови должен поддерживаться в пределах, близких к норме: до еды глюкоза крови 5–7 ммоль/л и гликированный гемоглобин (HbА1c) менее 7 %. Тем не менее, исключительно гипогликемическая терапия не обеспечивает адекватного лечения пациентов с СД 2 типа. Необходимы контроль уровня липидов и артериального ­давления.

Агрессивное снижение уровня глюкозы — не лучшая стратегия для широкого круга пациентов. Так, у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний снижение уровня HbА1c до 6 % или ниже может увеличить риск сердечно-сосудистой катастрофы.

Терапия СД 2 типа должна быть основана на индивидуальной стратификации риска. Исследования группы ученых под руководством Фриды Моррисон, опубликованные в Archives of Internal Medicine, 2011 год, показали, что у пациентов, посещающих эндокринолога каждые две недели, уровень глюкозы крови, HbAc1 и ЛПНП, падает быстрее и контролируется лучше, чем у больных, которые наносят визит врачу один раз в месяц или реже. Значительный вклад в успех лечения вносит и сам пациент, соблюдая диету и следуя рекомендациям по образу ­жизни.

Роль самоконтроля в лечении сахарного диабета

Для цитирования. Древаль А.В., Редькин Ю.А. Роль самоконтроля в лечении сахарного диабета // РМЖ. 2021. No 1. С. 38–40.

Эффективность и безопасность сахароснижающей терапии могут быть обеспечены лишь при самостоятельном мониторировании (самоконтроле) больным уровня глюкозы в крови (СМГК) глюкометром. Только самоконтроль гликемии позволит поддерживать ее на таком близком к норме уровне, который обеспечивает снижение частоты развития хронических осложнений сахарного диабета (СД) и минимум гипогликемий [1]. При этом следует иметь в виду, что СМГК является средством текущего, оперативного контроля СД больным в домашних условиях, а метод оценки гликозилированного гемоглобина A1c позволяет врачу оценить долгосрочный (2-3-месячный) эффект усилий больного. Успех применения СМГК определяется степенью обученности больного самоконтролю , а также его мотивированностью. Очень важно, чтобы больной был готов выполнять рекомендации врача, стремился достичь требуемый уровень гликемии, своевременно измерять и корректировать уровень сахара в крови. Необходимо, чтобы больной регистрировал результаты лечения в дневнике, причем не только для себя, но и для того, чтобы вместе с врачом их периодически анализировать. Расширенная информация в дневнике, в т. ч. о характере питания (по крайней мере учет углеводов при приеме пищи), физической активности, симптомах улучшает адаптацию к выбранному режиму лечения [2]. Врач должен принимать в расчет и финансовые возможности больного: такой метод исследования, как применение глюкометра и тест-полосок может быть доступен (частично или в полном объеме) не всем категориям больных по экономическим причинам. Должны приниматься во внимание и возможности системы здравоохранения. Среди больных диабетом бесплатно обеспечиваются тест-полосками обычно дети, беременные и женщины, планирующие беременность, а также больные СД 1-го типа, склонные к частым гипогликемиям. Больные, получающие тест-полоски бесплатно, должны быть достаточно мотивированы к их использованию и пройти обучение СМГК. Очевидна мотивированность больного, приобретающего глюкометр и тест-полоски за свой счет. Его остается лишь обеспечить достаточным объемом знаний. Вместе с тем показано, что у больных, которые получают тест-полоски бесплатно, СД компенсирован лучше – возможно, потому, что они в меньшей степени экономят тест-полоски [6]. Поскольку в России практически все больные с впервые выявленным СД госпитализируются, то в стационаре должно быть достаточно времени уделено обучению больного самоконтролю гликемии. Непременным условием такого обучения должно быть наличие у больного глюкометра с тест-полосками. Больной, находящийся на гибком режиме лечения инсулином (интенсифицированная инсулинотерапия, режим частых инъекций), должен уметь самостоятельно изменять дозу короткого инсулина в зависимости от уровня гликемии перед едой, количества углеводов в предстоящем приеме пищи, физической активности, острых заболеваний и т. п. В течение нескольких недель стационарного лечения всему этому обучить невозможно; достаточно на первом этапе научить рассчитывать дозу инсулина в зависимости от уровня гликемии и количества углеводов в предстоящем приеме пищи и определить чувствительность к инсулину в разное время суток, чтобы у больного были индивидуальные коэффициенты расчета дозы инсулина. Следует заметить, что назначаемое до сих пор в стационаре так называемое исследование гликемического профиля (исследование в условиях клинической лаборатории гликемии перед каждым приемом пищи и перед сном, результаты которого врач получает на следующий день в лучшем случае) 1 или более раз в неделю малопригодно для подбора интенсифицированной инсулинотерапии, т. к. не соответствует современному требованию получения оперативной информации об уровне гликемии перед каждой инъекцией инсулина. Оно может быть оставлено для больных СД 2-го типа, которые не обеспечены средствами самоконтроля гликемии и которым подбирают терапию пероральными сахароснижающими препаратами (ПСП) в комбинации с базальным инсулином или без него. А больной СД, который в стационаре осуществляет самоконтроль гликемии, должен быть освобожден от регулярного исследования гликемического профиля. В этом случае определение гликемического профиля можно оставить только для контроля качества мониторирования гликемии глюкометром и/или больным диабетом, которые одномоментно будут выполнять две эти манипуляции (самоконтроль + лабораторное исследование) [5]. Существенную помощь в обучении самоконтролю должны оказывать амбулаторные «Школы больного диабетом» или медицинские сестры в поликлинике, специально обученные практике инсулинотерапии. Больным с впервые диагностированным СД 1-го типа требуется 10–12 ч, чтобы приобрести достаточные навыки инсулинотерапии. Полученные навыки нужно в последующем регулярно контролировать каждые несколько месяцев. Частота и время исследования глюкозы крови определяются в зависимости от клинических обстоятельств и цели контроля гликемии. Некоторые ориентиры можно получить из международных диабетологических рекомендаций по текущему СМГК (табл. 1) [4].

Если целями лечения являются поддержание гликемии на уровне, близком к норме, и при этом предотвращение гипогликемии и чрезмерных колебаний уровня сахара в крови, то большинство больных СД 1-го типа, например, должны определять уровень глюкозы 4–8 раз в день, таким образом оценивая необходимую дозу болюса инсулина перед приемом пищи и эффективность действия пролонгированного препарата инсулина. Больным СД 2-го типа, которые получают ПСП без базального инсулина или с ним, самоконтроль также полезен, но может проводиться реже, т. к. на этой стадии болезни у них еще в достаточной степени сохранены механизмы саморегуляции гликемии. Главными целями СМГК и в этом случае являются поддержание уровня гликемии максимально близким к норме и предотвращение гипогликемии, особенно скрытой, что способствует профилактике осложнений СД. Также у них оценивается эффективность базисной инсулинотерапии по уровню гликемии натощак. Когда больному СД 2-го типа назначается режим частых инъекций инсулина коротким/простым инсулином, то СМГК проводится у них с той же частотой, что и при СД 1-го типа. Большинству больных, находящихся на режиме множественных инъекций инсулина, необходимо настойчиво рекомендовать исследовать уровень гликемии перед каждой инъекцией короткого/простого инсулина и перед сном, т. е. обычно до 4раз в день, с дополнительным исследованием уровня гликемии после еды и в ночное время, чтобы быть уверенным в безопасности и эффективности подобранного режима. Интенсифицированная инсулинотерапия, назначаемая без самоконтроля уровня гликемии, с целью максимального приближения его к норме, равносильна бреющему полету летчика с завязанными глазами в горной местности – он врежется в скалу, а у больного обязательно разовьется тяжелая гипогликемия [3]. Женщины, планирующие беременность, а также во время беременности должны еще чаще проводить самоконтроль – до 6–8 раз в день, чтобы как можно тщательнее поддерживать уровень гликемии в области целевых значений. Несмотря на относительную простоту СМГК, при получении информации возможны ошибки, такие как: недостаточное количество крови для исследования, грязные или влажные руки при заборе крови, некорректная калибровка глюкометра. Иногда больные жалуются на несовпадение результатов исследования глюкометром и результатов, полученных в лаборатории, в один и тот же день или даже момент исследования. Следует обратить внимание больного на то, что глюкометр является бытовым прибором, и точность определения им уровня глюкозы ниже, чем при применении лабораторного оборудования. Но при этом расхождение не должно превышать 10–15%. В противном случае точность работы глюкометра должна быть проверена. Должна быть проверена и точность определения уровня глюкозы в лаборатории, т. к. там могут использоваться реактивы с истекшим сроком годности. Некоторые больные СД неверно указывают результаты исследования гликемии глюкометром, например, для того, чтобы не расстраивать лечащего врача результатами лечения или, наоборот, привлечь к себе повышенное внимание. Хотя это психологические проблемы, но их тоже следует учитывать врачу при общении с пациентом и хотя бы периодически считывать результаты исследования непосредственно с прибора. Вместе с тем такая возможность не всегда имеется, т. к. в некоторых случаях фирмы-производители не поставляют необходимый для этого программный продукт, и, кроме того, практикующий врач нередко не может использовать компьютерную программу по техническим причинам. Для успешной реализации СМГК, направленного на улучшение компенсации углеводного обмена, необходимо, чтобы больной: –анализировал результаты исследования уровня гликемии с диабетологом (врачом); –в соответствии с уровнем гликемии адекватно модифицировал схему лечения инсулином; –получал необходимую психологическую и техническую поддержку; –мониторировал уровень гликемии так часто, как было рекомендовано; –считывал и сообщал результаты исследования уровня сахара в крови правильно. Все вышеуказанное требует существенных усилий по поддержанию уровня знаний больного, его мотивации и сотрудничества [7]. Кроме того, врач должен 1 раз в 4 месяца исследовать уровень гликозилированного гемоглобина А1с. Международная организация по стандартизации (ISO 2013) рекомендует: более 95% результатов определения глюкозы крови с помощью глюкометра должны быть в пределах ±0,8 ммоль/л для уровня глюкозы крови <5,6ммоль/л и ±15% – для уровня глюкозы крови ≥5,6ммоль/л. Это означает, что, например, при уровне глюкозы в плазме крови 8 ммоль/л любой глюкометр будет считаться точным, если покажет результат от 6,8 до 9,2ммоль/л. Конечно, большинство современных глюкометров имеют более высокую точность определения глюкозы крови. Но нежелательно сравнивать точность глюкометров разных фирм-производителей при их использовании в домашних условиях – сделать это может только лаборатория, имеющая сертификат на проведение таких исследований. Для успешного самоконтроля необходимо учитывать дополнительные факторы, которые могут повлиять на его точность [9]: •Уровень гематокрита. Так как его показатели у разных людей варьируют, концентрация глюкозы в цельной крови также может быть разной. Концентрация глюкозы в плазме является более постоянной, чем в цельной крови, и не зависит от уровня гематокрита. Именно поэтому большинство современных глюкометров калиброваны по уровню глюкозы в плазме крови. •Условия окружающей среды (температура, влажность) также могут оказывать влияние на точность определения уровня глюкозы в крови. Необходимо учитывать, что высокая (или низкая) температура воздуха, высокая влажность могут влиять на скорость химической реакции на тест-полосках. •Место взятия крови. Большинство современных глюкометров приспособлены для работы с кровью, взятой из пальца. •Недостаточное количество крови, нанесенное на тест-полоску, может приводить к неправильной работе прибора при измерении уровня глюкозы в крови. Чтобы исключить этот фактор, необходимо четко соблюдать инструкции по нанесению крови на тест-полоску («большая капля»), использовать приборы с капиллярным принципом работы тест-полоски (когда тест-полоска сама «всасывает» необходимое для анализа количество крови). •Неправильное хранение тест-полосок и использование тест-полосок с истекшим сроком годности могут существенно повлиять на точность определения уровня глюкозы в крови. Флакон для тест-полосок обеспечивает сухую среду для их хранения. Нельзя оставлять флакон открытым в течение длительного времени или хранить тест-полоски вне оригинальной упаковки, т. к. это может привести к их повреждению. Тест-полоски не должны подвергаться воздействию прямых солнечных лучей [8].

Фармакотерапия СД 2 типа

Раннее начало фармакотерапии СД 2 типа способствует улучшению гликемического контроля и снижает вероятность долгосрочных ­осложнений.Что касается вопроса о том, чем лечить сахарный диабет 2 типа и какие конкретно использовать препараты, то здесь все будет зависеть от выбранной схемы лечения.

Сахарный диабет 2 типа (СД 2 типа) характеризуется гипергликемией, развивающейся вследствие комбинации нарушений, среди ­которых:

• инсулинорезистентность ­тканей;
• недостаточная секреция ­инсулина;
• чрезмерная или неадекватная секреция ­глюкагона.

Плохо контролируемый СД 2 типа ассоциируется с микрососудистыми, нейропатическими осложнениями. Основная цель терапии больных СД 2 типа — устранение симптомов и предотвращение или по меньшей мере пролонгирование развития ­осложнений.

Метформин

Препаратом выбора для монотерапии, а также ведущим препаратом комбинированного лечения от сахарного диабета 2 типа является метформин. К его преимуществам ­относятся:

• ­эффективность;
• отсутствие увеличения ­веса;
• низкая вероятность ­гипогликемии;
• низкий уровень побочных ­эффектов;
• хорошая ­переносимость;
• невысокая ­стоимость.

Схема 1. Список гипогликемических препаратов, используемых при сахарном диабете 2 типа

Дозу метформина титруют в течение 1–2 месяцев, определяя наиболее эффективную методом подбора. Терапевтически активная дозировка составляет не менее 2000 мг метформина в сутки. Для снижения риска побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта препарат принимают во время или после еды несколько раз в ­день.

Метформин снижает риск развития деменции, ассоциированной с СД 2 типа. Это было доказано в масштабном исследовании 2013 года с участием 14 891 пациента, разделенных на четыре группы в зависимости от того, какой препарат они принимали. На протяжении всего эксперимента больным проводилась монотерапия метформином, препаратами сульфонилмочевины, тиазолидиндионами и инсулинами. В течение пяти лет после начала лечения метформином деменция была диагностирована у 1487 (9 %) больных. Это на 20 % ниже, чем в группе сульфонилмочевины и на 23 % ниже группы тиазолидиндионов (данные Colayco DC, et al., журнал Diabetes Carе, 2011 ­год).

Историческая справка

Идея обучения пациентов с хроническими заболеваниями сама по себе не нова́. Во все времена находились энтузиасты, которые считали своей обязанностью не только лечить, но и учить пациента принципам лечения и правилам поведения в различных жизненных ситуациях. Впервые необходимость обучения лиц с сахарным диабетом самоконтролю течения заболевания в домашних условиях сформулировал в 1922 году американский эндокринолог Эллиот Джослин, указав на необходимость ежедневной самооценки состояния углеводного обмена:

• «В настоящее время использовать инсулин без ежедневных анализов мочи — неблагоразумно»;
• «Нехватка обучения так же опасна, как нехватка инсулина».

Джослин в 1924 году предложил схему изменения мест введения инсулина и даже указал на отличия в кинетике его всасывания из различных участков тела. Одним из первых правил инсулинотерапии Джослин считал адаптацию дозы вводимого инсулина концентрации глюкозы в моче, определяемой несколько раз в сутки — перед каждой инъекцией пациенты определяли содержание глюкозы в моче и, на основании полученных результатов, рассчитывали необходимую дозу инсулина[2].

Джослин важную роль в обучении пациентов ежедневному самоконтролю обмена веществ (решающей предпосылке эффективности лечения) отводил медицинской сестре. В 1924 году Джослин писал: «Диабет — болезнь преимущественно для сестёр»[2].

В 1925 году Джослин организовал курсы обучения пациентов, где на протяжении четырёх дней они обучались самому существенному для согласования инсулинотерапии, питания и физической активности — самому необходимому для успешного продолжения лечения в домашних условиях[2].

Двухкомпонентная схема лечения

Если в течение 2–3 месяцев монотерапии метформином не удалось добиться стойкого снижения уровня глюкозы в крови, следует добавить еще один препарат. Выбор должен быть основан на индивидуальных особенностях пациента. Согласно рекомендациям Американской ассоциации клинических эндокринологов, опубликованным в журнале Endocrine Practice в 2009 году, лучше отдать ­предпочтение:

• ингибиторам ДПП-4 — при подъеме уровня глюкозы и натощак, и после ­еды;
• агонистам ГПП-1 рецепторов — при значительном повышении глюкозы крови после ­еды;
• тиазолидиндионам — при лечении пациентов с метаболическим синдромом и/или безалкогольным жировым ­гепатозом.

Отмена пероральных препаратов и монотерапия инсулином при СД 2 типа ассоциируется с увеличением веса и гипогликемией, в то время как комбинированное лечение снижает эти ­риски.

Таблица 1. Группы лекарств, используемых при сахарном диабете 2 типа

Таблица 2. Список лекарственных препаратов (таблетированные, растворы), используемых при сахарном диабете 2 типа

Современные способы самоконтроля при диабете

Главным условием правильного самоконтроля является систематичность и фиксирование полученных данных для дальнейшего их изучения. Это связано в первую очередь с тем, что показатели глюкозы в крови зависят от времени проведения анализа – после еды или натощак. В современных условиях одним из лучших инструментов самоконтроля является смартфон и его программное обеспечение, т.е. приложения.

Среди популярных приложений mySugr, вДиабете и НормаСахар[5].

mySugr

– на самом деле, несколько приложений под одним брендом. Существует «взрослая» версия для iOS, «детская» для Android, а также развлекательные Quiz (своеобразная викторина о диабете) и mySugr Monster Selfie. Приложение позволяет вести дневник самоконтроля, передавая данные на сервер для обработки и анализа, отправляет напоминания о необходимости введения инсулина и даже передавать данные с глюкометра на смартфон[6]. Предлагается в бесплатном виде с ограниченным функционалом. Стоимость максимальной версии – 140 долларов. Приложение не доступно на русском языке, но переведено на большую часть европейских.

НормаСахар

– так называемый, первый российский сервис, позволяющий вести наблюдение за больными сахарным диабетом. Проект еще в 2012-м получил несколько грантов и даже поддержку Фонда развития интернет-инициатив. Сервис предназначен для расчета инсулина и мониторинга уровня сахара в крови. Также приложение имеет калькулятор со встроенной базой продуктов питания, помогающий в составлении рациона питания и расчете необходимой дозы инсулина. Данные, получаемые от пользователей, загружаются на удаленный сервер, где они хранятся для дальнейшего использования как самим пациентом, так и его лечащим врачом. Кроме того приложение позволяет получать консультацию врача в режиме онлайн. С апреля 2015 года пользование сервером стало платным (около 15 долларов в год)[7]. НормаСахар не обновлялся с августа 2015-го для iOS и ноября 2014-го для Android.

вДиабете

– это достаточно новое приложение позиционируется его разработчиками как первая мобильная социальная сеть[8]. Сервис действительно имеет свойственный соц.сетям интерфейс и позволяет находить друзей, обменивать сообщениями и фото. Но его функционал значительно шире – он также позволяет вести онлайн дневник самоконтроля, получать напоминания о необходимости введения инсулина, сохранять данные для предоставления их в дальнейшем врачу, имеет калькулятор продуктов, калорий, хлебных единиц, список рецептов для диабетиков, а также анонимный форум[9]. Приложение пока доступно только для iOS-устройств. Пользователям предлагается бесплатный месячный демо-период. Стоимость годовой подписки составляет 2 доллара.

Трехкомпонентная терапия СД 2 типа

При неэффективности двухкомпонентной терапии в течение 2–3 месяцев предпринимают добавление еще одного, третьего гипогликемического препарата. Это может ­быть:

• пероральный препарат, принадлежащий к другому классу гипогликемических средств, нежели первые два компонента схемы ­лечения;
• ­инсулин;
• инъекционный ­эксенатид.

Препараты группы тиазолидиндионов не рекомендуются в качестве третьего средства схемы. Так, данные Американской ассоциации эндокринологов свидетельствуют о повышении риска инфаркта миокарда у пациентов, принимающих роксиглитазон. Поэтому его рекомендуют назначать только тем пациентам, которым не удается контролировать уровень глюкозы с помощью других ­препаратов.

У пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний снижение уровня HbА1c до 6 % или ниже может увеличить риск сердечно-сосудистой катастрофы. Так, наблюдение за группой из 44 628 пациентов, проведенное американскими учеными под руководством Даниэля Колайко (Danielle C. Colayco), показало, что у пациентов с уровнем HbA1c менее 6 % сердечно-сосудистые проблемы отмечались на 20 % чаще, чем у больных со средним уровнем HbA1c 6–8 %.

Опубликовано в журнале Diabetes Care, 2011 год

Эксперимент, проведенный исследовательской группой ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), показал, что падение уровня HbAc1 ниже 6 % у пациентов группы риска привело к росту пятилетней смертности от инфаркта миокарда.

Данные исследователей под руководством Gerstein HC, публикация в журнале The new England journal of medicine, 2011 ­год

В отношении еще одного известного тиазолидиндиона — пиоглитазона — также появилась настораживающая информация о повышении риска развития рака мочевого пузыря на фоне приема. Американская ассоциация по контролю за лекарственными препаратами FDA не рекомендует назначать пиоглитазон пациентам с раком мочевого пузыря в ­анамнезе.

Агонисты ГПП1‑рецепторов имеют отличный от других гипогликемических препаратов механизм действия. Они имитируют эндогенный инкретиновый ГПП-1 и таким образом стимулируют глюкозозависимое высвобождение инсулина. Кроме того, агонисты ГПП1‑рецепторов способствуют снижению уровня ­глюкагона.

Сочетание эксенатида — самого известного препарата этой группы — с одним или двумя пероральными (например, метформином и/или препаратами сульфонилмочевины) привлекает своей простотой и высокой ­эффективностью.

Дневник самоконтроля сахарного диабета

Существует великое множество разновидностей форм «Дневника самоконтроля». Приведём одну из них:

• В графе «Примечания» отражается информация, „не нашедшая“ своей строки.