Частой причиной ампутаций периферических конечностей становятся последствия сахарного диабета. Эмболия сосудов имеет повышенный риск возникновения тромбоза в любых частях тела. При сахарном диабете велик риск возникновения так называемой «диабетической стопы». Подобному состоянию характерен хронический недостаток кислорода в сосудах. Невозможность снабжения кислородом и питательными веществами приводит к гангрене периферических конечностей.
Характер развития патологических процессов насчитывает нескольких лет. Если иммунная система не терпит значительных ухудшений, то возможно, организм находит собственные ресурсы по предотвращению развития гангрены. В обратном случае можно ожидать сухой или влажный тип гангрены.
Сухой тип характерен для пальцев и фаланги ног, а также стопы. Риск заражения инфекцией отсутствует. Также сохраняется передача периферических нервных импульсов в центральную нервную систему. Уровень токсичности присутствует, однако в гораздо меньшей степени, чем при гангрене с влажными выделениями.
Ампутация пальца ноги при сахарном диабете, возникшей вследствие «диабетической стопы» по сухому типу проводится гораздо реже. Показанием может послужить тенденция перехода сухой гангрены во влажный тип. Также ампутация пальца ноги целесообразна при наблюдении некротических процессов в пораженных участках.
Показания.
Выделяют три основных показания к экзартикуляции (ампутации) любой части тела, а именно:
- Гангрена
- Фатальные заболевания (например, пандактилит который может перейти во влажную гангрену и привести к высокой ампутации, отморожение 4 степени, злокачественные новообразования и т.п.)
- «Выключающие» заболевания, т.е. приводящие к полной утрате функции (например, как исход хронического остеомиелита), или ей препятствующие (например, выраженные нейропатические боли).
Перед любой ампутацией, врач должен убедиться, что основные заболевания пациента были компенсированы (то есть, должен «обратить вспять обратимое»). С грядущей ампутацией, этот шаг включает в себя такие меры, как гликемический контроль и выполнение реоваскуляризации при тяжелых макрососудистых поражениях, чтобы избежать ишемии.
Метод ампутации пальца ноги (экзартикуляция или ампутация) и уровень ампутации (часть или целая фаланга против плюсны) зависят от многочисленных обстоятельств, но в основном определяются степенью заболевания и анатомией поражения. При любой ампутации степень послеоперационной функциональной потери обычно прямо пропорциональна количеству удаленной ткани. Большой палец считается наиболее важным из пальцев ног в функциональном отношении. Тем не менее, ампутация большого пальца ноги может быть выполнена с небольшим функциональным дефицитом.
Ампутация конечностей
В наши дни чёткое определение высоты ампутации с применением так называемых ампутационных схем, которые классифицируют части конечности на важные, не представляющие ценности и мешающие, считается устаревшим и не применяется.
При определении высоты ампутации и её форм важно принимать во внимание возможность нагрузки культи для присоединения протеза.
Ампутация кисти, локтя и плеча
Самым высоким уровнем ампутации верхней конечности является ампутация через плечевой пояс, то есть между лопаткой и грудной клеткой.
Такая ампутация обычно вызвана злокачественными опухолями и влечёт за собой значительные косметические и функциональные ограничения. Такие же последствия имеет и экзартикуляция плечевого сустава, то есть ампутация плеча в области плечевого сустава.
В случае ампутации в на уровне плечевой кости, врач должен убедиться, что осталось достаточно места для установки искусственного локтя на высоте ампутации.
Экзартикуляция (ампутация) на уровне локтевого сустава сложна сама по себе, так как выступающие части кости создают болезненные точки давления в области культеприемной гильзы.
В районе ладони необходимо учитывать не только нагружаемость, но и длину культи, чувствительность, подвижность сустава и возможные типы захвата.
Ампутация ноги, стопы и голени
В области нижних конечностей тип нагрузки отличается от нагрузки верхних конечностей.
В случае ампутации предплюсны и среднего отдела стопы врачи должны убедиться, что осталось достаточно неповреждённой кожи стопы, подлежащего слоя жира, а также коротких мышц-сгибателей стопы, чтобы закрыть культю и шрамы со стороны разгибателей, то есть с тыльной стороны стопы, чтобы те не подвергались нагрузке, иначе там могут возникать болезненные точки давления.
При синдроме диабетической стопы с некрозом (гангреной) или диабетической микроангиопатии (заболевания капилляров), производится ампутация пограничной зоны по анатомическим линиям среднего отдела стопы.
При ампутации голени большеберцовая и малоберцовая кости могут быть полностью сохранены, а отделение происходит непосредственно над голеностопным суставом (операция Сайма). Однако такая культя может быть оснащена только тяжёлым протезом и часто связана с некоторыми ограничениями по поднятию веса.
Чаще производится ампутация в области между верхней и средней третями голени. Также производится миопластика культи, то есть мышцы-антагонисты соединяются на конце кости.
Кожные и мышечные лоскуты с задней (дорсальной) части прикрепляются спереди (вентральная сторона), чтобы закрыть культю.
Экзартикуляция коленного сустава, которая до этого отвергалась из-за плохого укрытия культи без мускулатуры, сейчас часто применяется для лечения пациентов с ПАОБ (окклюзионная болезнь периферических артерий). Её преимущества заключаются именно в длине культи (рычаг) и сохранении силы мышц (мышцы бедренной кости).
Для пациентов с сосудистыми болезнями высота ампутации определяется высотой кровоснабжения мышц. Также может быть необходимо провести ампутацию на уровне бедренной кости. Оптимальная высота в этом случае — середина бедренной кости. Культя кости должна быть значительно меньше по сравнению с лоскутами кожи и мягких тканей, чтобы противоположные мышцы могли быть сшиты у бедренной кости.
При этом типе миопластики мышцы сначала прикрепляются к кости (миодез), а затем сшиваются. Это помогает сохранить нормальное натяжение мышц и их активность, а также гарантирует хорошую амортизацию.
Прежде всего возможно образование нейромы в нервах, которые находятся в районе бедренной кости (седалищные нервы), поэтому их необходимо перевязать (лигировать) намного выше места ампутации.
Экзартикуляция тазобедренного сустава является очень сложной процедурой, которая подразумевает обширные повреждения мягких тканей и высокую смертность. Она проводится только в случае серьёзных инфекций или опухолей.
Ампутация бедренной кости
Ампутация ниже бедренной кости может быть необходима после серьёзных происшествий или при выраженном нарушении кровообращения. В последнем случае ампутация в районе бедренной кости производится, только если отсутствует нормальное кровоснабжение нижней части ноги и оно не может быть восстановлено другими медицинскими мерами. В этом случае предварительно была произведена ампутация стопы или ноги.
Редкими заболеваниями, которые требуют проведения ампутации бедренной кости, являются сильное воспаление кости, в некоторых случаях также рак кости. Во время ампутирования бедренной кости сама кость и окружающие мягкие ткани отсекаются как можно ближе к колену, чтобы обеспечить максимальную подвижность культи бедренной кости. Тем не менее, если бедренная кость плохо снабжается кровью, может потребоваться ампутация выше.
Во многих случаях протез может быть адаптирован под индивидуальные потребности. Тем не менее, это намного сложнее при ампутации бедренной кости по сравнению, например, с ампутацией в районе голени. В особенно тяжёлых случаях требуется удаление всей ноги от тазобедренного сустава, без подвижной культи. Помимо этого после процедуры часто возникают фантомные боли.
Ампутация пальца ноги
Ампутация пальца на ноге обычно требуется при нарушении кровообращения у пациентов с перемежающейся хромотой или диабетом. Если палец больше не снабжается кровью, насыщенной кислородом и питательными веществами, необходимо его ампутировать, чтобы избежать некроза, который может вызвать воспаление.
При ампутации области стопы доктора пытаются удалить как можно меньше костной ткани, чтобы пациент мог свободно ходить и стоять. Если необходима ампутация одного и более пальцев, стабильность при стоянии, как правило, остаётся неизменной. Тем не менее, необходимо, чтобы рана полностью зажила, прежде чем стопа может быть снова нагружена.
Ампутация пальца ноги — относительно небольшая процедура, которая часто длится около 20 минут. Операция может быть проведена или под общим наркозом, или под местной анестезией поражённой ноги.
Удалённая ткань обычно проверяется врачом-патологом под микроскопом. Обычно достаточно непродолжительной госпитализации после процедуры. При необходимости операция может быть проведена даже амбулаторно.
Противопоказания.
Основным противопоказанием для ампутации ноги является несформировавшаяся демаркационная линия,
отделяющая здоровую кожу от мертвой ткани. В данной ситуации хирург не знает уровня ампутации, так как не выявлена зона адекватного кровоснабжения.
Если рассматривать ампутацию в более широком смысле, то ампутация любой части тела противопоказана, если это может привести к снижению качества и продолжительности жизни (не рассматривать ситуации когда на чаше весов находится жизнь человека). Однако, данное противопоказание не относится к ампутации носа.
Анатомия.
Из курса анатомии известно, что количество и общее расположение фаланг одинаково на руках и ногах. Большие пальцы имеют по 2 фаланги, остальные пальцы по 3. Фаланги стоп отличаются от фаланг кистей только по размеру, при этом тело фаланг стоп меньше в длину, особенно в первом ряду и сжаты с боков. Тело каждой проксимальной фаланги похоже на плюсневые кости, выпуклые сверху и вогнутые снизу. С одной стороны, головка фаланги немного вогнута для сочленения с соответствующей плюсневой костью, а головка с другой стороны представляет собой блоковидную поверхность для сочленения со второй фалангой.
Информирование пациентов.
Пациенты должны владеть информацией о возможных осложнениях после операции, профилактике и их лечения. Необходимо ознакомить пациента с патогенезом образования зон давления для предотвращения дальнейших проблем. Пациенты должны заниматься ежедневным самоконтролем кожи стоп. Необходимо направлять пациентов за помощью к ортопеду для правильного подбора обуви.
Использование толстых носков из хлопка и правильно подобранной обуви поможет предотвратить появление зон давления и возможное повреждение кожи стоп.
Анестезия и положение пациента.
Существует много вариантов анестезии, необходимо подбирать их индивидуально с учетом сопутствующих заболеваний. Зачастую для ампутации пальца применяется минимальная наркотизация в связи с наличием периферической нейропатии. Зачастую применяют местную анестезию, проводниковую или региональную. Спинальную или эпидуральную анестезию тоже момно использовать в зависимости от обстоятельств (с учтом антиагрегантной и антикоагулянтной терапии). Допускается общая анестезия.
Ампутацию пальца проводят в положении пациента лежа.
Подготовка к хирургии
Во многих случаях выполнять ампутацию нужно крайне оперативно — практически сразу после того, как больной поступает в травматологический отдел здравоохранительного учреждения. В первую очередь нужно позаботиться о наличии эффективной анестезии. Если оперируемый участок не будет обезболен в достаточной мере, то у травмированного человека может случиться болевой шок, что не только отрицательно скажется на его физическом состоянии, но также затруднит процедуру удаления части конечности и существенно замедлит дальнейшее выздоровление.
Для срочной ампутации используется интубационный наркоз, но, когда имеется достаточно времени на подготовку, анестезия подбирается с учетом состояния больного. В таком случае специалисты выбирают между регионарным и общим «наркозом». Усечение ног на уровне бедра сопряжено с болезненным повреждением большого объема чувствительных тканей и сосудов. Поэтому часто в подобных ситуациях используют эпидуральную анестезию, снижающую риск интоксикации и создающую более подходящие для послеоперационного обезболивания условия.
Послеоперационный период.
Необходимо обеспечить адекватную послеоперационную анестезию, но учитывая периферическую нейропатию, требования к анестезии обычно минимальны. Зачастую, после операции, болезненные ощущения минимальны, что позволяет приступать к ранней мобилизации. При наличие целлюлита с мобилизацией лучше не торопиться, у диабетических пациентов необходимо внимательно наблюдать за обеими ногами и образованием новых зон избыточного давления. Такие области давления появляются в результате изменения архитектуры оставшейся части стопы ( в зависимости от типа ампутации) или небольших изменений походки, оказывающих свое влияние на контралатеральную часть стопы. Необходимо ежедневно проверять состояние повязки и менять ее по мере необходимости.
Причины и показания к ампутации нижних конечностей
Преимущественно операция назначается в ситуациях, когда существует реальная угроза для жизни пациента, а другие методы лечения не дали результата.
Вот когда проводить процедуру обязательно:
- отрыв конечности либо ее части после травмы;
- гангрена, отмирание тканей конечности из-за диабета, ожога огнем или электричеством, тяжелых заболеваний сосудов, обморожения;
- многочисленные повреждения мягких тканей, нервов и крупных сосудов на существенной протяженности ноги.
Иногда ампутация необязательна, но может быть оптимальным решением по мнению лечащего врача. Например:
- неэффективно проведенные реконструкционные процедуры после сложной обширной травмы;
- образование множества трофических язв, лечение которых не представляется возможным;
- онкологические заболевания, злокачественная опухоль;
- тяжелая флегмона, гнойный артрит, остеомиелит, а также иные острые раневые инфекции;
- врожденный порок развития конечности, деформация, паралич.
Удаление ноги, потерявшей дееспособность, позволяет установить протез. Благодаря этому больной снова получает возможность самостоятельно передвигаться.
Техника операции экзартикуляции пальца.
Линии оперативного доступа (наиболее целесообразно выполнять на тыле стопы). 1 этап — выполнение ракеткообразного разреза 2 этап — мобиллизация плюсне-фалангового сочленения 3 этап — вычленение пальца из плюсне-фалангового сустава Вид раны после удаления пальца с сохраненой головкой плюсневой кости 4 этап — резекция головки плюсневой кости 5 этап — удаление сухожилий 6 этап — при необходимости удаляются некротизированные ткани Окончательный вид раны — в данном случае не ушивается в виду нарушенного магистрального кровотока
Возможные осложнения после ампутации пальца ноги:
- Недостаточный гемостаз. Может потребоваться повторное хирургическое вмешательство в виде коагуляции сосуда или перевязки. Избегайте тугих повязок с целью останоки кровотечения после операции, так как это может привести к ишемии тканей.
- Гематома, серома — скопление крови или жидкости.
- Проксимальная гангрена- возникает при недостаточной ампутации, и связана с рассогласованием между тем количеством артериальной крови, которое доставляется к тканям и тем, сколько ее необходимо тканям.
- Некроз лоскута ткани- связан с недостаточным кровотоком, возникающим при натяжении, которое нужно избегать.
- Незаживающая послеоперационная рана так же связана с недостаточным кровоснабжением и наличием инфекции.
- Столбняк — результат отсутствия профилактики от столбняка, ообенно после ампутаций, связанных с травмой.
- Фантомные боли возникают редко при ампутациях пальцев ног.
Клинические симптомы гангрены, обусловленные диабетом
О значительном снижении кровотока свидетельствуют ранние симптомы. Страдающим сахарным диабетом важно учитывать такой риск и регулярно проводить осмотр периферических конечностей. Ранние признаки следующие:
- Снижение температуры локального характера. Наблюдается склонность к замерзанию ног даже при нормальной среде;
- Онемение стоп. Может наблюдаться в состоянии покоя или после сна;
- Появление наростов на ногтях;
- Отечность ног.
При высоком уровне сахара в крови усложняется регенерация тканей. На практике часто это невозможно. Открытые раны склонны к инфекциям. Важно учитывать, что причиной инфицирования могут быть даже микротрещины или травмы незначительного масштаба.
Возрастает риск развития влажной гангрены. Влажная гангрена возникает вследствие стремительного размножения анаэробных микробов в месте поражения. Такой тип имеет тенденцию к быстрому развитию. Фибробласты кожи наполняются сероводородом. При обследовании наблюдается крепитация. Наряду с этими явлениями происходит острая интоксикация организма.
Подобные явления характерны для пальцев, стоп, фланговой и голенной части ног. При таких клинических симптомах диагностируется гангрена пальца ноги. Ампутация является мерой по предотвращению дальнейшего поражения и летального исхода.
Хирургическое вмешательство и последующее медикаментозное лечение направлены на блокировку некротических процессов и сохранение жизни пациента.
После ампутации пальца ноги человек не утрачивает трудоспособность. Ампутация указательного пальца устраняет риск распространения патологических процессов на остальные пальцы и фалангу.
Операция по ампутации пальцев ног включает область, где начинаются здоровые ткани. Пограничные ткани подлежат тщательной обработке. Схема ампутации следующая:
- При гангрене пальцев ног ампутации подлежит стопа;
- При поражении стопы ампутируется участок до колена;
- Если некроз близок до коленных чашек, то удаляется область до бедренной части.
Для того чтобы избежать последствий ампутации пальцев ног, проводится сопутствующая терапия:
- Переливание крови;
- Дезинтоксикация;
- Антибиотики широкого назначения.
При развитии гангрены, имеющей происхождение от сахарного диабета должны проводиться меры по предотвращению ампутации. Это ряд процедур, направленных на остановки процесса некроза и восстановление кровообращения. К ним относятся:
- Если тромбы и эмболии возникли на фоне ишемии, то их можно удалить путем зондирования. Процедура представляет собой внедрение зонда, с помощью которого разрушается тромб и устраняется;
- Ампутации ногтевой фаланги пальца можно избежать микрохирургическим шунтированием;
- Стенирование поможет предотвратить ампутации большого пальца ноги, стопы или голени при сахарном диабете;
- При влажной гангрене приоритетным должно быть лечение критической ишемии. Это снижает риск ампутации пальца ноги. Лечение должно начаться сразу по факту диагностики.
